前情回顾
糖尿病管理不仅应关注降低血糖，还应关注降低心血管风险。多项国际大型强化降糖试验以及新型降糖药物试验均证实，降糖≠降低心血管风险。对于糖尿病患者，需树立综合控制目标，全面管理多重心血管危险因素。（点击回看：“糖”人“心”语系列第二集）
糖尿病是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的独立危险因素。2型糖尿病（T2DM）合并ASCVD患者的管理是临床上的重点与难点。对于这部分人群，应当遵循怎样的血糖管理策略和控制目标？
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第三集
控糖何其难？心血管安全放首位
合并ASCVD的T2DM患者血糖管理策略：综合管理，严格控糖，兼顾心血管安全
《中国2型糖尿病防治指南（2017版）》[1]表示，“临床证据显示，严格的血糖控制对减少T2DM患者发生心、脑血管疾病及其导致的死亡风险作用有限，特别是那些病程较长、年龄偏大和已经发生过心血管疾病或伴有多个心血管风险因素的患者。但是，对多重危险因素的综合控制可显著改善糖尿病患者心脑血管病变和死亡发生的风险。因此，对糖尿病大血管病变的预防，需要全面评估和控制心血管疾病风险因素（高血糖、高血压和血脂紊乱），并进行适当的抗血小板治疗。“
ADA糖尿病诊疗指南（2018版）[2-3]也建议，对于已确诊ASCVD的T2DM患者，若改善生活方式和使用二甲双胍还不能使血糖达标，推荐联合那些已被证明有心血管获益的降糖药物进行二联治疗（见图1）。这些药物包括GLP-1受体激动剂利拉鲁肽、SGLT2抑制剂恩格列净等。
图1. 2018 ADA指南治疗路径图中推荐合并ASCVD的T2DM患者应选择经证明可减少主要心血管不良事件的药物进行二联治疗
与之相似，2017年推出的《中国2型糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病患者降糖药物应用专家共识》（以下简称《中国共识》）也建议[4]：对于合并ASCVD的T2DM患者应采取综合管理策略，包括降糖、降压、调脂、抗血小板、减重等措施，以最大限度降低心血管事件和死亡风险。在选择降糖药物时，应兼顾降糖有效性和心血管安全性，优先考虑选择具有心血管获益证据的降糖药物。
合并ASCVD的T2DM患者血糖控制目标：个体化原则
制定合并ASCVD的T2DM患者血糖控制目标应遵循个体化原则，根据患者年龄、病程、预期寿命、并发症或合并症病情严重程度等进行综合考虑。《中国共识》推荐T2DM合并ASCVD患者的血糖控制目标[4]如下：①对于大多数患者，HbA1c目标控制在＜7.0%。③对于年龄较大、糖尿病病程较长、存在低血糖高危因素的患者，HbA1c目标控制在＜7.5%或＜8.0%。③对于慢性疾病终末期患者，如纽约心脏学会（NYHA）心功能III~IV级、终末期肾病、恶性肿瘤伴有转移、中重度认知功能障碍等，HbA1c控制目标可适当放宽至＜8.5%。
有明确心血管获益证据的药物可在降糖同时提供多重护心作用
综上所述，合并ASCVD的T2DM患者应优先选择具有明确心血管获益证据的降糖药物治疗。目前有明确心血管获益证据的降糖药物还比较少，而利拉鲁肽是目前唯一在中国上市的已经CVOT证实具有心血管获益的GLP-1受体激动剂。LEADER试验[5]是一项多中心、安慰剂对照、双盲临床试验，9340例2型糖尿病患者随机分配接受利拉鲁肽或安慰剂治疗，观察时间为3.5年至5年。结果显示，利拉鲁肽显著降低主要不良心血管事件（MACE）的发生风险（图2）。对于MACE中的3个组成事件（包括心血管死亡、非致死性心肌梗死和非致死性卒中），估计的风险比均＜1。而且，利拉鲁肽还同时显著降低扩展的MACE（主要MACE、导致住院的不稳定型心绞痛、冠状动脉重建或由心力衰竭引起的住院）和全因死亡的风险。除此之外，LEADER试验证实，利拉鲁肽还可改善多重心血管风险因素，为T2DM患者带来降糖、减重、降压、调脂、改善生活质量等多重获益。
图2. LEADER试验中利拉鲁肽显著降低主要终点事件风险
对LEADER试验的数据进一步分析发现，标准治疗联合利拉鲁肽治疗伴高心血管疾病风险T2DM带来的心血管获益，独立于基线心血管药物、降糖药物的使用，独立于是否有严重低血糖发生，其机制超越降糖，可能与其广泛的心血管效应有关。
小 结
强化降糖并非一定带来T2DM患者死亡风险和CV风险的降低，尤其是合并心血管疾病或高危因素的T2DM患者，控糖更具挑战，对于这部分患者应强调综合管理，严格控糖，制定个体化血糖控制目标，同时兼顾心血管安全性。GLP-1RA利拉鲁肽是经大型RCT研究 LEADER研究证实具有明确心血管获益的降糖药物，可作为T2DM患者的优选。
看点：本文内容提要
预告：『“糖”人“心”语系列』第四集
参考文献
中华糖尿病杂志， 2018， 10(1) : 4-67.
Miriam E Tucker. ADA 2018 Standards Address Diabetes Drugs With CV Benefit.December 08， 2017.
2018 Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care， December 8， 2017.
中国糖尿病杂志. 2017， 25(6): 481-492.
N Engl J Med. 2016 Jul 28; 375(4): 311-22.