作者：傅向华 姜云发 郝国贞 谷新顺 汪雁博 河北医科大学第二医院
编者按：2018年4月20~22日，第二十一届全国介入心脏病学论坛（CCIF 2018）于宁夏银川召开。本届会议日程丰富多彩，设置多场病例讨论，专家们通过典型、疑难病例分享诊疗经验，探讨最佳治疗方案。河北医科大学第二医院汪雁博在大会报告了1例关于STEMI精准再通新策略的精彩病例。
病例简介（患者，男，54岁，汉族，已婚）
主诉：间断胸闷、气短6天，加重6小时。
现病史：患者缘于6天前情绪激动时出现胸闷、气短，无胸痛及肩背部放射痛，无头痛、头晕、黑曚，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，经休息后约10~20 min缓解。1天前患者胸闷症状再次发作，性质程度同前，未予以特殊处理。6 h前患者活动时突发胸闷、胸痛，伴气短、出汗及背部不适，程度较前加重。症状持续2 h不缓解，就诊于当地医院，查心电图示：窦性心律，心率48次/分，II、III、aVF导联ST段抬高0.2-0.3 mv，诊断为“急性下壁心肌梗死”，给予静脉输液治疗，具体情况不详，为行进一步诊治收入我科。
既往史：否认高血压、糖尿病、高脂血症病史。吸烟史30年，20支/日。
体格检查：T 36.5℃，P 61次/分，R 15次/分，BP 113/66 mm Hg。神清，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率61次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下可触及。双下肢无水肿。四肢肌力V级，肌张力正常，双侧Babinski征、Kernig征阴性。
入院心电图：窦性心律，心率61次/分，II、III、aVF导联ST段抬高0.2-0.3 mV，V5-V9导联ST段抬高0.1-0.15 mV，I、aVL导联ST段压低0.05-0.15 mV。
诊疗经过
初步诊断：急性下后壁心肌梗死 Killip I级（GRACE评分：105分，CRUSADE评分：18分）。
急诊治疗：阿司匹林肠溶片300 mg、替格瑞洛片180 mg嚼服；肝素钠5000 U静推，1000 U/h持续泵入；行急诊介入治疗。
冠状动脉造影：右优势，LM未见明显异常；LAD散在斑块浸润，未见有意义狭窄；LCX散在斑块浸润，自OM发出后急性完全闭塞；RCA散在斑块浸润，未见有意义狭窄。考虑IRA为LCX。
冠状动脉溶栓：6F JL 3.5指引导管，BMW指引导丝在Tazuna2.5*15 mm球囊支撑下顺利通过LCX病变部位并置于OM远端，另一BMW指引导丝置于LCX远端，造影示LCX远端显影，可见局限性狭窄约80%，血流TIMIⅡ级，可见血栓影；取Finecross微导管超选LCX至病变近端，取注射用重组人尿激酶原10 mg分两次冠状动脉内缓慢给入行选择性冠状动脉内溶栓，溶栓后复查造影示LCX血流TIMI Ⅲ级。
术后患者症状缓解，心电图ST段完全回落。
药物治疗
抗凝抗血小板治疗：阿司匹林肠溶片、替格瑞洛片、肝素钠序贯依诺肝素
抑制心室重构：酒石酸美托洛尔、贝那普利、螺内酯
调脂稳定斑块：瑞舒伐他汀片
监测cTnI峰值100 ng/ml
超声心动图及造影复查
超声心动图（发病第3天）：二尖瓣及主动脉瓣轻度关闭不全，EF 61.36%。
冠状动脉造影（发病第10天）：右优势，LM未见明显异常，LAD散在斑块浸润，未见有意义狭窄，LCX散在斑块浸润，OM2发出前局限性狭窄70%，RCA散在斑块浸润，未见有意义狭窄。
OCT检查：LCX病变部位可见部分红色血栓，管腔狭窄最重处面积2.55 mm2
CFR和IMR评价心肌微循环状态：IMR 21，CFR 0.1，提示患者心肌微循环灌注状态良好
静息心肌核素灌注显像：1.左心室下壁心肌血流灌注减低，符合心肌梗死表现；2.左心室心尖段心肌血流灌注稍减低。
出院带药及随访
阿司匹林 100 mg QD，替格瑞洛 90 mg BID，酒石酸美托洛尔片12.5 mg BID，盐酸贝那普利片10 mg QD，螺内酯20 mg BID（3个月），瑞舒伐他汀10 mg QN。
出院后1个月、3个月、6个月门诊随访，规律服药，无胸痛、气短发作，已停用螺内酯。
讨论和临床提示
选择性冠状动脉内溶栓是将经冠状动脉导管选择性进行梗死相关血管内溶栓的治疗方法，自20世纪80~90年代开始应用于临床，近年来仍用于高血栓负荷病变的处理，比较适用于高血栓负荷且冠状动脉固定性非重度狭窄患者。冠状动脉内溶栓能精准进行溶栓再通治疗，操作简便；新型溶栓药物提高再通率，降低出血风险。
冠状动脉内溶栓具有以下特点：①冠状动脉内溶栓符合STEMI发病的病理生理过程，能以较高的浓度到达梗死相关动脉（IRA）病变部位，溶解血栓，实现冠状动脉再通；②与静脉溶栓相比，冠状动脉内溶栓全身用药少，溶栓药物的局部需求浓度高，再通效果好，出血风险小，在溶栓过程中可实时进行影像学评价再通效果；③与直接PCI相比，冠状动脉内溶栓可有效减少IRA血栓负荷，降低无复流等并发症的发生率，提高冠状动脉微循环灌注水平，特别是在桡动脉入径不断成熟的条件下，冠状动脉内溶栓出血风险并未明显增加；④目前，冠状动脉内溶栓治疗STEMI的显著特点是与血栓抽吸、球囊扩张以及支架置入等介入技术联合使用，治疗效果显著。
冠状动脉溶栓是一种“进可攻、退可守”的治疗策略：溶栓再通效果好时可即刻结束手术，缩短介入治疗操作时间，部分患者可避免支架置入；溶栓再通效果不佳时可联合使用血栓抽吸、球囊扩张和支架置入等操作，提高再通率，减少无复流和心肌微循环损伤。通过IMR评价，发现冠状动脉内溶栓后心肌微循环状态恢复良好，这也为STEMI的再灌注治疗提供更为精准有效的方法，具有可推广临床前景。