编者按：11月13日9:00 a.m. - 10:15 a.m，AHA会议现场发布了医学预防领域最新的临床试验结果，包括REAL-CAD、REVEAL、FOURIER 、CANTOS几项重要的试验结果公布。现撷取会议发布的精华内容，与读者共享。
高强度匹伐他汀治疗能否进一步改善临床结局：在13 054例稳定CAD患者中开展的REAL-CAD研究
Takeshi Kimura 日本京都大学研究生院
背景：基于既往数项他汀类药物用量的临床试验，现有指南推荐对冠状动脉疾病（CAD）患者行高强度他汀治疗。但是，目前尚无有关亚洲人群中他汀用量的明确证据。
假设：对于与西方患者相比心血管事件风险相对较低的日本患者而言，更高强度的他汀治疗可进一步改善其临床结局。
方法：该前瞻性、多中心、开放标签、随机对照临床试验（REAL-CAD）在日本稳定CAD患者中开展，在为期4周的导入期所有患者接受匹伐他汀1 mg/d治疗确保低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）<120 mg/dl，然后以1：1的比例将其随机分为高剂量（匹伐他汀4 mg/d）和低剂量（匹伐他汀1 mg/d）组继续进行干预。研究的主要终点是心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性缺血性卒中及需要紧急住院的不稳定性心绞痛的复合终点。
结果：研究共计从日本733家中心入选13 054例稳定CAD患者，其中高剂量与低剂量匹伐他汀治疗者分别有6526例和6528例。受试患者的基线平均年龄为68岁，平均体重指数为24.6 kg/m2，男性占83%，合并高血压、糖尿病、心肌梗死病史、既往曾行血运重建治疗者的比例分别为76%、40%、51%和90%。不过，尽管受试患者中很多伴有高血压，但血压控制良好（127.6±16.2）/（73.0±10.8 ）mm Hg；合并糖尿病的患者，平均糖化血红蛋白也控制良好（6.47±0.93%）。基线时受试患者的平均LDL-C、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）及甘油三酯（TG）的浓度分别为（87.9±19.0）mg/dl、（50.7±12.6）mg/dl和（144.7±89.6）mg/dl。随机化后6个月时，高剂量与低剂量匹伐他汀组患者的平均LDL-C浓度分别为（73.8±20.3）mg/dl和（89.4±21.4）mg/dl。
结论与解释：REAL-CAD是首批在亚洲开展的比较高剂量与低剂量他汀治疗的大规模临床试验之一，为高强度他汀治疗在亚洲人群CAD二级预防中的作用提供了关键证据。其5年随访结果在2017AHA科学年会上发布。
Anacetrapib对新发糖尿病发病及糖尿病患者血管事件的影响
Louise Bowman 牛津大学
背景：众所周知，糖尿病患者的心血管发病及死亡风险会增加，而采用他汀治疗降低LDL-C可使糖尿病的发病风险增加10%~20%。但是，不论是否伴有糖尿病，他汀治疗均可显著降低阻塞性血管疾病患者的血管事件发生风险。因此，其对糖尿病的临床影响尚不确定。抑制胆固醇酯转运蛋白（CETP）的治疗可降低LDL-C水平，并显著增高HDL-C水平。既往研究发现，CETP抑制剂torcetrapib可因脱靶效应而增加心血管终点发生率，但却似乎能改善2型糖尿病患者的血糖控制；Evacetrapib也有降低新发糖尿病之趋势（P=0.06）但却对心血管事件无明显影响。
目的与方法：HPS3/TIMI55-REVEAL研究旨在评估在阿托伐他汀基础上加用CETP抑制剂anacetrapib对30 449例已知血管疾病患者血管疾病发病率及死亡率以及糖尿病的影响。研究中的治疗平均持续4.1年，于基线及最后一次研究随访时测定糖化血红蛋白（HbA1c）水平，并记录研究期间的新发糖尿病。
结果：在强化他汀治疗基础上加用anacetrapib可使主要冠脉事件风险显著降低9%。2017 AHA科学年会上研究者公布了anacetrapib对基线11 000例糖尿病患者（随访期间约2000例发生了主要冠脉事件）糖尿病控制及血管事件影响的详细数据以及其对基线无糖尿病的19 000例患者（随访期间约1000例发生了糖尿病）糖尿病发病影响的详细数据。
结论：本届AHA科学年会上anacetrapib对糖尿病患者糖尿病并发症及血管事件的影响以及对伴有及不伴有糖尿病者HbA1c水平的影响以及对新发糖尿病影响的结果都揭盲和发布。
FOURIER–Evolocumab与外周动脉疾病患者的结局
Marc P Bonaca 布莱根妇女医院
背景：Evolocumab是人抗PCSK9单克隆抗体，可使LDL-C降低约60%。近期，FOURIER研究表明，evolocumab可降已接受他汀治疗的动脉粥样硬化患者的心血管事件风险。但是，评估其对外周动脉疾病（PAD）患者LDL-C降低作用的效力较强的研究却较少。
目的：①了解接受包括他汀等现代背景治疗的PAD患者的缺血风险，②评估PAD是否与缺血风险具有独立相关性，③评估采用evolocumab进一步降低LDL-C能否带来主要不良心血管事件方面的获益。
方法：FOURIER研究共计入选27 564例接受他汀治疗的症状性动脉粥样硬化患者，将其随机分为安慰剂组和evolocumab组。该研究旨在对FOURIER研究中的PAD患者（伴有跛行或ABI<0.85或既往接受过外周手术如下肢血运重建或截肢）进行了分析，研究的主要终点（PEP）是心血管死亡、心肌梗死、不稳定性心绞痛、卒中及冠脉血运重建的复合终点，主要次要终点包括心血管死亡、心肌梗死及卒中。
结果：共计3642例（13.2%）患者伴有PAD。与不伴有PAD者相比，伴有PAD的患者年龄更大，高血压、吸烟及糖尿病等危险因素的患病率更高。随访30个月时发现，与不伴有PAD者相比，接受安慰剂治疗的PAD患者PEP发生率及心血管疾病/心肌梗死/卒中发生率分别增加60%和80%左右（16.8% vs. 12.1%，校正后HR=1.57，P<0.001和13% vs. 7.6%，校正后HR=1.81，P<0.001）。Evolocumab可使PAD患者的平均LDL-C水平从93 mg/dl降至31 mg/dl（P<0.001），使PEP及心血管疾病/心肌梗死/卒中发生风险分别显著降低21%（P=0.0098）和27%（P=0.0040）。进一步分析显示，对于PAD患者而言，治疗29例患者2.5年即可预防1例心血管疾病/心肌梗死/卒中；治疗15例患者5年即可预防1例上述事件（见图1）。此外，Evolocumab治疗并不显著增加PAD患者的不良事件。
结论：尽管接受了他汀治疗，PAD患者仍存在较高的缺血风险。采用evolocumab进一步降低LDL-C可显著降低PAD患者的上述缺血风险，并具有良好的安全性。
图1. Evolocumab对关键次要终点的影响
对有MI病史者的临床获益：来自FOURIER研究的分析
Marc S Sabatine 布莱根妇女医院
背景：FOURIER结果显示，PCSK9抑制剂evolocumab可显著降低稳定动脉粥样硬化性心血管疾病患者[包括既往心肌梗死（MI）患者]的主要血管事件。
假设：在容易确定的既往有MI病史的广泛患者群中，反应冠状动脉疾病（CAD）严重程度的生物学相关临床特征将有助于识别可从evolocumab治疗中得到更多临床风险降低之获益的患者。
方法：研究共计入选22 351例有MI病史的患者，根据MI发病时间（2年内还是≥2年）、MI次数以及是否存在残余多支血管病变者对其进行分组分析，比较不同亚组患者应用evolocumab后的主要血管事件[主要终点（心血管死亡、MI、卒中、因不稳定性心绞痛住院或冠脉血运重建）]及关键次要终点（心血管死亡、MI及卒中）的相对及绝对风险降低情况。
结果：新近2年内发生MI者、MI次数≥2次者及伴有残余多支血管病变者分别有8402例（38%）、5285例（24%）和5618（25%）。分析显示，与不伴有相关特征者相比，安慰剂组中新近2年内发生MI者、MI次数≥2次者及伴有残余多支血管病变者，尤其是MI次数≥2次者及伴有残余多支血管病变者的心血管死亡、MI及卒中之背景风险更高（HR分别为2.04和1.47，P均<0.001）。进一步分析显示，在这些高风险亚组患者中，采用evolocumab降低LDL-C可使主要终点事件的相对及绝对风险更显著地降低（如图2），其中可使3年时的绝对风险降低约3%，这就意味着采用evolocumab每治疗约33例上述患者即可预防一例主要终点事件的发生。
结论：具有更严重CAD表现的患者（包括新近2年内发生MI者、既往多次发生MI者及伴有残余多支血管病变者）发生主要血管事件的风险较高，采用evolocumab后其上述风险可显著降低。这些数据可能有助于促使临床医生将PCSK9抑制剂应用至能从中得到最多获益的患者中。
图2：不同亚组患者中evolocumab对主要终点事件风险的影响
剩留炎症风险与剩留胆固醇风险：来自CANTOS研究的重要分析
Paul M Ridker 布莱根妇女医院
背景：实验数据表明，在不降脂的情况下减轻炎症可能对心血管有益。但是，动脉粥样硬化的炎症假说仍未被证实。此外，抑制炎症可能也会影响血脂水平。因此，有必要仔细确定减轻炎症与降脂之间是否存在相互关系以及两者如何相互作用让存在剩留炎症风险及胆固醇剩留风险者得到心血管获益。
方法：该研究是是一项有心肌梗死后稳定患者的随机、双盲、安慰剂对照临床试验，旨在评估针对IL-1β的人单克隆抗体卡纳单抗能否预防存在持续促炎反应（高敏C反应蛋白水平hsCRP≥ 2 mg/L）患者血管事件的复发。研究共计于2011年4月~2014年3月期间从全球39个国际入选10 061例hsCRP ≥ 2 mg/L的已知动脉粥样硬化患者，将其随机分配至安慰剂组、卡纳单抗50 mg组、卡纳单抗150 mg组和卡纳单抗300 mg组（其中卡纳单抗每三个月皮下注射一次）。研究的主要疗效终点是非致死性心肌梗死、非致死性卒中及心血管死亡，次要疗效终点包括因需要紧急血运重建的不稳定心绞痛住院。该研究为事件驱动性研究，已于2017年6月结束，中位随访时间为3~4年。
结果：CANTOS研究者在AHA年会上首次发布基于基线hsCRP水平及基线LDL-C水平所做的预设亚组分析结果。