编者按：美国当地时间11月13日下午2点，在2017美国心脏协会（AHA）年会上，正式发布了由AHA和美国心脏病学学会（ACC）共同执导编写的高血压指南（以下简称“新指南”），该版指南是14年后首次进行更新，与上一版相比变动较大。新版美国高血压指南写作委员会主席Paul K.Whelton教授认为此次指南更新有几个“新”，分别是：新定义、新降压门槛、降压新目标值和测量“新方法”。对于新指南的发布，《国际循环》第一时间连线北京大学人民医院孙宁玲教授，让大咖带我们一起学习新知、指导临床。
《国际循环》：本次AHA大会上公布了新的高血压指南，新指南主要针对哪方面做出了更新，其中有哪些亮点？
孙宁玲教授：本版指南颇具创新性，亮点包括：
① 高血压的诊断标准和分类发生了颠覆性的改变。之前JNC7中存在高血压前期这一分期，而新指南则发生明显改变，将血压分为四个等级（图1），即血压正常（血压＜120/80 mm Hg）、血压升高（收缩压120～129 mm Hg，舒张压＜80 mm Hg）、高血压病一级（收缩压130~139 mm Hg或舒张压80~89 mm Hg）、高血压病二级（收缩压≥140 mm Hg或舒张压≥90 mm Hg）。需特别注意，新指南定义血压≥130/80 mm Hg即可诊断为高血压，这是一个明显改变。
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图1. 美国高血压新指南对于血压的分级
除此之外，指南还提到了跟家庭血压测量的对比，即如果该患者诊室血压是140/90 mm Hg，那么家庭血压测量的异常标准就是135/85 mm Hg；如果诊室血压是160/100 mm Hg，其家庭血压测量就是145/90 mm Hg，这体现了家庭血压测量和诊室血压测量之间的差别。
对于高血压的诊断标准和分类为何做出如此巨大改变，之前JNC8以140/90 mm Hg作为血压目标的标准，甚至65岁以上老年人也以此为标准。而现在诊断标准的巨大变化，主要是荟萃了众多循证医学证据（包括多个Meta分析，以及SPRINT等研究）得出的结论而做出的推荐。但是这个结论还是下的过早，我们还应详细学习新指南的全文，揣摩其细节。
② 治疗标准上变化。当血压≥130/80 mm Hg者被诊断为高血压后，这个标准在之前被定义为高血压前期或者正常高值血压，且该阶段进行血压治疗证据支持有限。我国目前开展的ESH-CHINA SHOT研究和IPAD研究将会回答这个问题，而恰恰美国并没有一个以正常高值阶段进行治疗的前瞻性的研究。
③ 高血压的治疗包括了生活方式及药物治疗的流程也发生了改变，什么时候启动什么样的治疗是非常关键的（图2）。
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图2. 美国新指南对于不同状态高血压患者的治疗选择推荐
新指南指出，若患者血压≥130/80 mm Hg时需要依据心血管风险决定治疗策略，如果十年心血管风险＜10%，那么应选择生活方式干预为主体的治疗措施，观察经过生活方式干血压能否改善或能够降到130/80 mm Hg；如果十年的心血管风险＞10%，建议在生活方式的干预下，同时给予药物治疗。而当患者血压≥140/90 mm Hg达到二级高血压时，不管十年心血管风险如何，都一定要考虑药物治疗；如果这时心血管风险高，治疗力度就更大。
由此可见，并非确诊为高血压的患者都要进行药物干预，还是要根据十年心血管风险评估。那么十年心血管风险的评定标准有哪些？包括以测量因素（TC、HDL-C、LDL-C，SBP）以及病史因素(是否有DM、高血压、是否服他汀药物及阿司匹林)，进行综合判断。所以，医生在整个高血压治疗中不仅仅基于血压水平，还要基于十年心血管风险。虽然这不是进行危险分层，但这是一个全球都认定的风险评估条件。此指南对于什么情况下应该进行何种管理方式规定得十分明确。
总结新指南，以上两个改变最为引人关注，其中高血压的诊断前移是依据美国特性及现有的循证结果，而美国现有血压状况更是强调预防为主的这一理念的体现。因为血压增高会导致一系列器官损害或临床疾病，若临床上能早期干预，无论是生活方式还是药物治疗总比晚期干预要好；反之，干预太晚一旦出现严重并发症，干预效果就会很差，其效益成本也将大大提高。所以新指南的一系列改变都是为了突出强调早期预防这一理念。
《国际循环》：美国新版指南推荐何种血压测量方法，能否简单介绍一下？
孙宁玲教授：血压表设备是诊断高血压最重要的一个工具。我们过去传统的血压是诊室血压，其现仍为诊断的一个重要标准。而在诊室血压之外，电子血压计的使用越来越广泛，已成为医院及家庭血压测量的重要手段，汞柱性血压表则慢慢被淘汰。在使用电子血压表时，不论是医院还是家庭，需强调有国家验证资质、国际验证合格的电子血压表才有使用价值，其标准比较精确，能达到一个很好的测量的效果；若没有验证其准确性会受到影响，不推荐使用。
在血压评估方面，既要考虑到诊室血压测定和家庭血压测定，还要考虑到动态血压测定。为什么要进行三方面综合考虑？因许多人存在“白大衣效应”，仅依靠诊室血压可能导致血压结果的不准确进而影响到治疗方案。所以当诊室血压很高时，美国指南建议再行家庭血压测量或动态血压测量，这也是我们中国医生要学习的。若家庭血压测量明确血压增高的患者，还要建议做动态血压测量，最后再决定治疗策略。这就是在药物治疗前从评估上给予正确引导。对于医院医生，这三种血压测量的方式都应该提倡，而不是仅仅强调诊室血压一个概念。
《国际循环》：在新版指南中，关于高血压药物治疗的策略及方案有哪些？
孙宁玲教授：在治疗上实际上有单药治疗和联合治疗两个概念。
一般单药治疗适合高血压病一级且十年心血管风险＞10%，对该类患者早期干预优于晚期干预，所以提倡生活方式干预的同时进行药物治疗。
对于血压＞140/90 mm Hg，甚至在160/100 mm Hg以上者，可考虑联合方案。联合方案包括很多种药物联合，其中重点推荐几种药物，一个就是钙离子拮抗剂，此外还有利尿剂（其仍然作为美国最重要的使用药物之一）、ACEI和ARB，这四类药是一线治疗药物。而β受体阻断剂在美国的指南中没有提到，但并不是说其不能使用，因为在某些有合并症（如冠心病、心衰）的患者中这仍然是重要的使用药物，只是在常规的无合并症的高血压患者中并没有推荐。
若高血压病一级且需要单药治疗时，更强调使用长效的一天一次的药物，因其可更好地保护患者血压的平稳，减少血压波动，且其对清晨血压控制得更好，如苯磺酸氨氯地平（络活喜?）等钙离子拮抗剂类药物，是临床比较推荐也比较常使用的长效药物，因其半衰期很长，能达到35～50个小时，保证维持对24小时血压的控制，从而使清晨血压也达到一个很好的水平。美国指南中推荐该药使用2.5 mg~10 mg；而对于高龄老年患者可采用低剂量（2.5 mg）使用，若2.5 mg效果不好则加到5 mg，若患者能够耐受10 mg，那么增加至10 mg仍是一个可取方案。
在美国指南中强调了目标血压，即一般的高血压患者的目标血压最好＜130/80 mm Hg，特别是合并糖尿病、冠心病及卒中的患者。而新指南强调对于一般健康状况良好的≥65岁的老年人，收缩压控制目标值为＜130 mm Hg（图3）；但若患者存在多种合并疾病且预期寿命有限，可根据个体实际情况调整降压治疗方案。这样的推荐可能主要来自于SPRINT研究，该研究提到75岁以上患者血压降至120/70 mm Hg以下仍可带来获益，所以基于SPRINT研究可能对生活能够自理且不是非常衰弱的老年人，目标定在收缩压130 mm Hg以下是可接受的。当然对于老年人一定要注意评估其状态，看其可否耐受这样一个血压的下降及是否有合并症，如果有多支血管病变或合并症比较多的老年人，一味地把血压快速降到130/80 mm Hg以下显然也是不合适的。在治疗中还是以患者的安全作为主导，同时考虑疗效，结合指南的推荐把治疗做好，这就是指南推出的意义。
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图3. 美国新指南对于老年患者高血压治疗目标的推荐
《国际循环》：美国新指南更新对中国患者高血压管理有何意义？
孙宁玲教授：那么我们应如何看待美国的指南？需认识到，中国是一个高血压大国，有效控制血压及提高人群对血压增高的知晓率对我国而言非常重要。既往我们将血压≥140/90 mm Hg作为诊断指标，在此标准下目前我国的高血压患病人数已达2.7亿，而血压控制率还不足20%，药物治疗的高血压患者其血压控制率也不足40%。若把诊断标准前移到130/80 mm Hg，高血压人群将变得更巨大。因此，对于中国人群还应进行人力、地点、物力和财力的综合考虑。但无论如何，防治前移的理念很重要，应以预防为主。
目前，我们至少要知道中国现有多少人群的血压≥130/80 mm Hg以及≥140/90 mm Hg，这在大数据库中都能看到结果，因近几年不断有来自中国的大型流行病学调查在国际杂志上公布，这也体现了我国调研的实力。但在这些数据中存在一些不一致之处，这可能是与所取的人群和地段不一样有关。无论如何，因疾病的预防大于治疗，我们应正确理解这些不一致的数据，同时找出其共性来考虑防治工作。由此考虑，美国的新指南对中国还是有很大指导意义，它提高了我们的预防意识。
此外，我们仍然强调，一旦发现高血压就要积极治疗，并提高患者的依从性。而依从性的提高最重要的是选用一天一次的长效制剂，该类药物使用简单方便，患者能够接受，不良反应也小，所以我们应根据中国患者的特点选用适合中国的药物。另外，用药时也应进行心血管风险的筛查并考虑血压与靶器官损害和临床预后的关系。在美国新指南中就强调了这一风险和血压目标，而非仅基于目标或风险，两者必须结合，这对于我国指南的制定也十分有参考价值。我国的新指南也即将公布，我们在参考国际指南的同时也要根据中国的特点，把指南制定得更适合中国国情，更适合于我们医生的临床应用。