——“例精图治”第四届中青年医生冠心病病例论坛总决赛病例之四
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刘胜全 大庆油田总医院
病例介绍
基本信息
患者男性，59岁，主因“间断胸闷胸痛不适1年，加重伴气短1周”入院。高血压病史10年，血压最高200/100 mm Hg。糖尿病病史15年。脑梗死病史8年，左侧肢体活动不灵后遗症。长期吸烟20年，已戒烟。否认长期饮酒史。
体格检查
血压150/70 mm Hg，BMI 25 kg/m2。口唇发绀，颈静脉无充盈。双肺可闻及少许干湿啰音。心率58次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双下肢轻度水肿。
实验室检查
血糖16 mmol/L。肾功能提示肌酐160 μmol/L。肌钙蛋白I 2.6 ng/ml，Pro-BNP 6560 pg/ml。心肌酶、血常规、凝血四项等均大致正常。
辅助检查
超声心动图示，射血分数（EF）35%，左室59 mm，二尖瓣少量反流，左室收缩功能减低。心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5~6导联T波倒置，不正常心电图（图1）。
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图1. 心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5~6导联T波倒置
入院诊断
急性非ST段抬高心肌梗死：心功能不全 Killip Ⅱ级
高血压病3级（极高危）
脑梗死后遗症
2型糖尿病：糖尿病性肾病、肾功能不全 氮质血症期
诊疗经过
入院后评估发现，患者CRUSADE评分62分，GRACE评分151分，提示存在较高的出血及死亡风险。患者院前用药主要包括拜阿司匹林、阿托伐他汀、美托洛尔、金纳多、诺和灵30R及海昆肾喜胶囊。为改善患者症状，进一步加用地高辛、培哚普利、单硝酸异山梨酯、螺内酯、呋塞米、替格瑞洛及金水宝，同时将美托洛尔换为具有水脂双溶性的比索洛尔，并加用氯化钾缓释片以防应用利尿剂期间低血钾的发生。药物调整治疗1周后，患者心力衰竭（心衰）症状明显改善，但反复有胸痛发作。遂建议完善冠状动脉造影，并在必要时准备行PCI。
冠状动脉造影结果显示冠状动脉三支血管严重病变，左主干内膜不光滑但无狭窄，前降支开口狭窄95%，近段狭窄80%，D1内膜不光滑且近段狭窄80%，回旋支远段狭窄99%，OM1开口狭窄90%，OM2闭塞，右冠状动脉近段狭窄60%~80%，中段闭塞（图2）。SYNTAX评分46分。
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图2. 冠状动脉造影
根据《中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2016）》推荐，该患者适合CABG而非PCI。但是，患者及其家属拒绝行CABG，要求行PCI。在这种情况下，我们开始思索对该患者行PCI到底应处理哪支血管？左冠状动脉，还是右冠状动脉？经讨论后，首先对右冠状动脉进行干预（图3），治疗过程中AL.75指引导管导致右冠状动脉窦底夹层，此时很难抉择是放弃手术还是观察后干预前降支。观察10分钟后，见右冠状动脉窦底造影剂滞留逐渐消散。
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图3. 对右冠状动脉行PCI
考虑前降支为此次胸痛的罪犯血管，尽管处理起来风险很大，最终还是决定一搏。两条导丝分别置入前降支和回旋支，用双导丝球囊Scoreflex（3.0*10）扩张（图4）后植入Xience V（4.0*12）支架1枚（图5），术后患者未出现慢血流和无复流（图6），同时胸痛缓解。
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图4. 双导丝球囊Scoreflex（3.0*10）扩张
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图5. 植入Xience V（4.0*12）支架
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图6. PCI过程
接下来的问题是结束手术，还是锦上添花处理回旋支或继续处理前降支中段？因前降支中段涉及很大的对角支，如果在前降支中段植入支架势必会影响对角支血流，既然前降支血流明显改善，冒此风险不值得，故未在前降支中段植入支架。最终我们决定一不做二不休处理回旋支，考虑回旋支OM2最大，但有慢性闭塞病变，处理起来不容易，遂决定处理回旋支远端，将Rinato导丝送至回旋支远段，用小球囊Ryujin（1.5*8）扩张（图7）后血流改善（图8），最终结束手术。
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图7. 小球囊Ryujin（1.5*8）扩张
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图8. 最终结果
病情转归
术后，患者心电图恢复正常（图9），胸痛明显缓解，心率波动在60次/分左右，血压维持在130/70 mm Hg左右，术后第3天平稳出院。出院前肌酐140 μmol/L，血糖8.0 mmol/L，肌钙蛋白I 1.8 ng/ml，Pro-BNP 1800 pg/ml；心肌酶、血常规、电解质水平均大致正常。
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图9. 术后心电图
鉴于《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》推荐，若无禁忌证或不耐受，慢性心衰患者应终生应用β受体阻滞剂，故出院后让患者在继续拜阿司匹林、替格瑞洛、阿托伐他汀、培哚普利、螺内酯治疗的基础上，长期坚持应用比索洛尔，并加用尼可地尔改善冠状动脉微循环，继续应用诺和灵30R控制血糖，海昆肾喜胶囊及金水宝改善肾功能。随访期间，患者在心脏康复中心坚持康复训练，未见胸痛及胸闷气短发作。复查超声心动图（图10）可见，EF升至61%，左室末径显著减小，左室收缩功能显著恢复。
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图10. 超声心动图结果
诊疗体会
临床实践中，我们经常会面临很多复杂患者。该病例的诊治过程可谓“山重水尽疑无路，柳暗花明又一村”。在当下医患关系紧张复杂的背景下，作为医生，我们需怀有医者父母心，勇于担当，尽自己最大的可能给患者生的希望，不计个人得失，以患者健康和安危为重。作为医生，我们要真正承担起救死扶伤的使命，敢于担当，真正实现“健康所系，性命相托”的承诺。
评委点评
廖玉华教授 华中科技大学同济医学院附属协和医院
首先感谢刘胜全医生介绍了一个好病例，它的好主要在于患者处于生命非常危急情况下如何抉择和处理，重点在于患者的病变究竟该如何处理，最后取得了令临床医生满意的治疗结果。作为病例讨论和比赛，更需要准确诊断和评价。第一，如果患者入院时是心衰、心功能不全，Killip分级是否正确？第二，该患者因“间断胸闷胸痛不适1年，加重伴气短1周”来住院，究竟是慢性心衰，还是急性心肌梗死合并急性心衰？第三，急性非ST段抬高心肌梗死不是一个完整诊断，首先要判别是哪个部位，如果不定位，患者发生心衰究竟哪支血管是罪犯血管不清楚。要根据病变情况决定怎么做。因此，诊断不是很准确，仅围绕介入治疗，考虑不够全面。准确诊断来源于病史、辅助资料，患者入院之前病情有怎样的演变经过？在心功能判断上，辅助检查只是一个帮助性的参数，最关键的还是病史和体征。总之，希望今后大家在临床工作一定要扎扎实实打好临床基本功。
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罗素新教授 重庆医科大学附属第一医院
首先，该患者有心功能减退，也有心绞痛症状，心绞痛症状到底是哪支血管的问题？实际上，患者存在三支血管病变。这提示，即便心电图提示是非ST段抬高心肌梗死，冠状动脉也可能是完全闭塞的。这是非常重要的一点。既往认为ST段抬高心肌梗死患者的冠状动脉是闭塞的，但实际上很多非ST段抬高心肌梗死患者的冠状动脉也可能是完全闭塞的。第二，三支血管病变，哪支是罪犯血管非常重要。因为心电图是Ⅰ、aVL、V5~6导联改变，所以罪犯血管可能是左冠状动脉。同时，患者的心功能有减退，右冠状动脉导致心功能减退相对较少，如果患者心电图表现为左侧血管，心功能有明显减退，我们首先考虑罪犯血管是左侧。解决多支血管病变时要先解决罪犯血管。如果有闭塞病变，先解决闭塞血管，也并非不可。对于该患者肯定不可能一次解决三支血管病变，所以冠状动脉介入过程中进行抉择最重要。抉择好了，之后的治疗就相对比较容易。我们也看到，把左侧血管病变解决后，患者的症状得以改善。
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张福春教授 北京大学第三医院
这个病例确实是一个非常好的病例，处理策略是不得已而为之。我觉得策略是对的，在右冠状动脉直接处理是不合适的。该患者应该是急性下壁非ST段抬高心肌梗死，心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF导联不可能没有动态改变。回旋支是罪犯血管，处理策略是对的。