编者按：血脂异常是动脉粥样硬化（AS）的最主要危险因素之一，而胆固醇水平的异常与心血管疾病的发生密切相关。GW-ICC 2017，在“【五洲会】代谢性心血管病论坛”上，来自首都医科大学附属北京安贞医院的蔺洁教授、齐玥教授针对血脂异常与心血管疾病的关系进行了解析。
首都医科大学附属北京安贞医院 齐玥教授
高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）：是友是敌？
主要观察性研究提示，HDL-C是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）逆转的独立预测指标。然而，HDL-C并非越高越好。在观察性研究中，HDL-C极高危人群心血管死亡及总死亡风险较高，HDL-C与心血管疾病死亡及总死亡呈现U-shape关系。遗传流行病学研究显示，某些与高HDL-C相关的遗传变异与心血管疾病的高风险相关。应用药物升高HDL-C以降低CVD风险的临床试验也以失败告终。CTT荟萃分析显示，冠心病死亡或心肌梗死的风险随non-HDL-C的绝对下降而升高，提示，药物干预引起的HDL-C增高，并未显示心血管疾病获益。
因此，要解答HDL困惑，可能需观察HDL-C以外的因素，如超载HDL的胆固醇颗粒、具有HDL功能异质性的特定载脂蛋白、其他反映HDL功能和功能异常的生物标志物。HDL是一种脂蛋白颗粒而非一种胆固醇。虽然，近期公布的HPS3/TIMI55 REVEAL研究显示，ASCVD患者接受他汀联合CETP抑制剂anacetrapib后严重冠状动脉事件明显减少，但据推测CETP抑制剂的心血管临床获益依然主要来自LDL-C或non-HDL-C水平的降低。来自JUPITER试验的一项分析显示，与HDL流出能力、HDL-C、APOA-I相比，HDL颗粒数能更好地代表HDL功能。Qi Y.Zhao 等研究显示，CETP缺陷使胆固醇超载HDL增加，同时伴APOE-HDL增多。在APOE-HDL缺失时，胆固醇外流减少。
虽然，研究提示低HDL-C是动脉粥样硬化的风险标志物，但鉴于当前对HDL-C研究的困惑。除胆固醇外，我们需充分考虑功能性和功能失调的离散HDL人群，可能有助于未来减轻ASCVD负担。
首都医科大学附属北京安贞医院 蔺洁教授
家族性高胆固醇血症与早发心血管疾病
家族性高胆固醇血症（FH）是早发心血管疾病的重要危险因素，其病理改变从儿童期开始，早期FH筛查及治疗对预防早发心血管疾病有重要意义，需引起更多医生关注。
FH是遗传代谢缺陷性疾病，不同国家、地区和不同收入人群FH发病率有所不同。FH在脂代谢紊乱疾病中占较大比例。纯合子FH发病率为1%，10岁以前可出现黄色瘤和动脉粥样硬化（AS）性改变，儿童期即可发生严重的心血管事件而死亡，药物治疗效果较差；杂合型FH发病率为1/200~500，半数患者60岁以前发生心血管事件，如及早干预临床预后较好。相较于普通人群，FH患者血脂水平远高于并早于正常人。FH患者早年可发生心脑血管疾病，病情重，进展迅速，是典型的ASCVD高危患者，更是天然AS临床模型，可在较短时间内观察到治疗效果，其20年的观察期，相当于普通患者40年的观察期。
FH需早期筛查及治疗，对于已确诊FH患者的其他家庭成员、P-胆固醇≥8 mmol/L （≥310 mg/dl）的成人和P-胆固醇≥6 mmol/L（≥ 230 mg/dl）的儿童、早发冠心病、腱黄色瘤及早发心脏猝死者均需筛查FH。对FH儿童（8~10岁）和成人患者，可采用他汀、依折麦布、胆酸螯合剂和血浆置换治疗，成人患者还可应用PCSK9抑制剂治疗。