编者按：类风湿关节炎（RA）患者的心血管损害通常不表现出相应的临床症状，其心血管疾病（CVD）及其致残和死亡风险显著增加。如何早期诊断RA患者并发的CVD？《国际循环》特邀美国北卡罗来纳大学医学院Beth Jonas教授谈一下RA患者心血管病的心脏磁共振成像（CMR）诊断要点和分析技巧。
美国北卡罗来纳大学医学院 Beth Jonas教授
RA患者的预期寿命比健康人群短10年左右，心血管疾病（CVD）（包括冠状动脉疾病，瓣膜性心脏病，心力衰竭和肺动脉高压）的风险显著高于无RA患者，且其致残和死亡风险亦增加。心血管疾病是其死亡的主要原因，且死亡率与CVD严重程度相关。
RA心血管损害的临床特征
临床上大多数RA患者的心血管损害没有症状，仅在长期的临床前期后出现心功能不全，除非进行彻底的心血管检查，否则难以早期识别心血管异常。然而，目前仍没有检查手段可用于指导无CVD迹象或症状的RA患者的CVD评估，这增加了早期诊断的难度。
虽然，我们可使用多种成像技术来评估RA患者的心血管情况，但由于患者通常无症状且具有复杂的心血管病理生理学改变，因此早期诊断往往需要依靠可识别更细微改变的成像技术。这就是CMR的优势，许多风湿病学专家建议使用CMR技术来早期诊断RA患者的心血管疾病。
RA心血管损害的病理生理机制
RA患者心血管损害的病理生理机制是多方面的，包括心肌周围炎，冠状动脉微血管和大血管的病变和心脏瓣膜病变。因为这些伴有或不伴有冠状动脉疾病的患者均属于发生心力衰竭的高风险人群，因此，心脏科医生和风湿病学医生应紧密合作。
CMR是评估RA心血管状态的理想选择
CMR是理想的成像技术，因为它可以在非常早期的临床前阶段显示组织特性以及检测心血管结构和功能的异常。例如，最近发表的芬兰研究发现，没有临床心脏疾患迹象的活动期RA患者具有许多心血管异常，包括心肌T1弛豫时间的延长，暗示着弥漫性炎症或纤维化；晚期钆强化，说明局部心肌瘢痕和炎症；以及左心室缩舒功能的受损。
此外，腺苷负荷CMR可用于早期检测心脏灌注缺损。当确定存在心肌灌注不足，需要鼓励患者完善进一步的评估并接受治疗。然而，通过CMR成像诊断的早期心血管异常是否可增加成功救治的机会及改善患者预后方面仍有待证实。
CMR评估RA心脏损伤的技术和技巧
目前，国际上仍无指南推荐应对哪些患者行CMR成像检查。根据既往的经验，应在初诊时进行包括双心室功能、心肌水肿的T2像、晚期钆增强和T1像（非增强，后对比和胞外体积分数）的基线评估。
存在以下情况应推荐接受CMR检查：当临床表现与影像学/实验室检查结果不相符；新发的心力衰竭；心律失常；当风湿病学专家计划改变治疗方案，尤其是计划使用生物制剂；即使只有轻微的症状，当患者的肌钙蛋白，BNP或D-二聚体增加时；以及患者正在使用羟氯喹或生物制剂等可能具有心脏毒性的药物。
其他成像技术与CMR的联合
CMR具有很广泛的用途，可为大部分CVD患者提供诊断信息。然而，超声心动图检查是瓣膜性心脏病的首选，心脏CT检查是冠状动脉和肺动脉栓塞的首选。当超声心动图检查不能作出诊断时，CMR 是最好的影像检查。疑诊心肌病、心脏肿瘤（或肿瘤累及心脏）或心包疾病时，CM有助于明确诊断，对复杂性先天性心脏病患者则是首选检查。CMR 还可用于评估心肌病变或瘢痕负荷，在检测心腔容量、心肌质量和室壁运动的准确性和可重复性方面被认为是“金标准”。
已经证实CMR在PHV患者中应用是安全的，常用于评价伴随的主动脉病变。CMR在评价心腔容积和血流方面非常具有优越性，在评价PHV功能方面亦有价值，特别是可作为TTE无法明确诊断而又无法行TOE检查时，CMR具有很好的补充诊断价值。CMR在评价PHV反流中具有很高的价值，特别适用于肺动脉瓣置换术后的随访。钆延迟增强CMR常用于各种心肌病患者的心脏纤维化评价。在PHV患者中，CMR可用于评价瓣膜置换对心肌结构的影响。
临床应用CMR技术的具体实施
熟悉风湿性疾病和CMR成像的心脏科医生和RA专业的风湿病医生之间的良好合作是先决条件。因此，在Onassis心脏中心，我们为风湿病患者建立了专门的门诊部。经过长期的风湿病、临床心脏病和CMR培训，我们在临床评估和研究方面的表现非常出色。此外，我们经常组织学习活动，向临床心脏科医生和风湿病学医生讲解CMR成像在诊断和协助风湿性疾病决策方面的适应症和益处。
CMR技术的局限性
CMR禁用于配带有与MRI不兼容的设备或金属夹子和幽闭恐惧症的患者。 然而，所有的冠状动脉支架，现有的植入瓣膜和配带与MRI兼容的装置都可以安全地接受CMR检查。在肾功能不全的患者中，禁止使用顺钆剂，因为其具有肾脏纤维化的风险。在这些患者中，我们可以应用非造影增强成像方法，并进行心脏功能和组织特性的评估。此外，CMR在患有严重心律失常的患者和/或无法屏住呼吸的患者亦往往受限。
总结
CMR被视为左右心室容积、质量和功能定量评估、心脏组织特征和胸部血管评估的重要标准，也可用于心肌血流量高空间分辨率的定量评估，以及近端冠状动脉评估。对RA心血管受累进行评估和定量的CMR方案和CMR诊断标准在临床上具有重要应用价值，值得我们去推广。