首都医科大学附属北京安贞医院
北京市心肺血管疾病研究所
秦政 周玉杰
口服抗凝预防卒中及其他血栓栓塞并发症，作为心房颤动（以下简称房颤）治疗的长久之策，虽然近些年受到临床医生的重视，但是治疗效果不容乐观。世界上有接近3400万房颤患者，该人群的卒中风险是常人的5倍，其中有2/3的患者可以通过口服抗凝药物预防卒中的风险。但在世界范围内房颤人群的口服抗凝率仍然不是很高，目前有一半的房颤或者有卒中风险的患者坚持口服抗凝药物。而我国的情况更是不容乐观。据我国社区研究报道，华法林抗凝治疗率波动在0.5%~2.7%，医院基础研究报道的抗凝治疗率为6.6%~9.1%。因此有必要进行有效的口服抗凝药的临床研究，去进一步干预提高患者的抗凝效果。2017年8月28日，Christopher B 教授在欧洲心脏病学学会年会（ESC 2017）上公布了影响房颤患者口服抗凝药使用率的结果，为房颤患者坚持抗凝治疗提供了新的动力。
IMPACT-AF研究作为一项前瞻性、集群随机对照试验，在5个中低收入国家48个中心开展（阿根廷、巴西、中国、印度、罗马尼亚），目的是确定综合性的个体化干预是否能提高房颤人群口服抗凝的治疗率及维持率。在随机分组前，各个国家内的研究中心将根据医院规模、实践类型和口服抗凝基线治疗率进行配对。配对的研究中心随后被随机分入干预组或对照组。每个中心连续入选40~70例房颤患者，每例患者至少有两个CHA2DS2-VASc危险因素。进行一年的随访，随访的主要终点为相比基线口服抗凝药的比率。次要终点包括死亡、卒中、出血。假设基线时的平均口服抗凝治疗率为60%，一年后干预组的治疗率达到70%，对照组的治疗率维持在60%。研究将同时分析口服抗凝治疗率低的原因。
研究共入选2281例房颤患者，将患者随机分为干预组（1187例）与对照组（1094例），进行一年的随访，期间第1、3、6、9、12个月时是对患者进行电话或者院外随访（口服抗凝药的使用情况），第6、12个月时进行临床事件的评估。对于干预组患者，研究期间对患者及研究人员其进行宣传教育，主要包括：临床常识介绍，网络讨论会，各国家随访中心每月的随访，拒绝口服抗凝药的理由，提高患者服药的依从性，每个国家间实行标准化管理。随访记录内容：搜集拒服抗凝药的理由，各国研究中心每月的随访记录，每个患者现场随访评估及各国研究中心随访问题。统计学方法：匹配两组间的国籍，基线危险因素及口服抗凝药的比例后使用logistic回归模型对主要终点结果进行分析，口服抗凝药基线百分比为60%，绝对提升百分比为10%，相关性为0.02，统计学有意义。对于主要的临床终点：运用Cox比例风险模型进行分析并绘制生存曲线。结果显示，实验组患者口服抗凝药的比例一年后从68%增加到80%，而控制组为64%到67%，两组之间存在明显差异。对其进行亚组分析数据显示：实验组与对照组入组前口服抗凝药的患者1年后分别有95%和94%仍坚持服药，统计学无差异；而对于实验组入组之前未服用口服抗凝药的患者经过1年的个体化干预，有48%的患者开始服用抗凝药，而对照组仅有18%服用口服抗凝药，P＜0.0001，存在统计学意义。由此可见个体化干预可以增加房颤患者口服抗凝药的比率。对于主要的临床终点，两组间在卒中存在统计学差异11（1%）VS 21（2%），P值为0.043。该研究有力的证明个体化的干预治疗对房颤患者坚持口服抗凝药治疗存在帮助。因此，在国内普及房颤患者口服抗凝药的个体化管理将会提高口服抗凝药的比率，降低房颤患者卒中等的发生率，利国利民。
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