编者按：生物可吸收支架（BRS）被誉为冠状动脉介入领域的第四次革命，备受关注。2017年8月11日，在中国心脏大会（CHC）2017暨第二届中国血管大会（CVC）的心血管病热点峰会生物可吸收支架专场上来自沈阳军区总医院的韩雅玲院士及来自南京医科大学附属南京第一医院陈绍良教授分别从正反双方的立场就目前大家所关注的支架血栓对BRS未来应用的影响阐述了自己的观点，让参会者对BRS的临床应用前景有了更深入的认识。
韩雅玲院士 沈阳军区总医院
正方：支架血栓问题不能阻挡BRS前进的脚步
韩雅玲院士强调，BRS是一项令人振奋的新技术，与药物洗脱支架（DES）相比，具有后期无植入物特性，更适合复杂高危的患者，能为患者带来更多获益。目前，BRS的有效性及安全性已被大量随机临床试验（RCT）所证实，可与现有最好的依维莫司涂层支架（EES）相媲美。最新的ABSORB IV及MILAN EXPERIENCE研究均相继证实了这一点。但是，荟萃分析显示，BRS存在支架血栓增多的问题。韩院士详细解析了影响支架血栓的因素，介绍了优化BRS植入的原则及策略，对BRS未来发展与应用前景持乐观态度。
影响支架血栓的因素分析
影响支架血栓形成的因素涉及支架、患者及操作三大方面。其中支架相关因素包括支架的种类、聚合物完整性、诱发炎症反应的程度、携带的药物等；患者相关因素包括糖尿病、血小板高反应性、不能耐受抗血小板治疗、左心室射血分数降低、小血管、遗传特点及恶性肿瘤等；操作相关因素包括预扩张、后扩张、支架大小选择不合适、支架贴壁不良、术后TIMI血流降低、术后残余狭窄等。研究发现，糖尿病患者的BRS支架血栓发生风险更高；病变血管直径小于2.25 mm的患者BRS支架血栓发生率更高。此外，正确的植入方式对BRS非常重要。
ABSORB CHINA 3年结果显示，选择合适的病变类型并精准测量血管尺寸对于优化BRS结局非常重要；ABSORB IV最新研究临床结果也再次证明了优化植入方式的重要性（避免在极小血管植入以及充分后扩张可促使患者保持持续的低血栓发生率）。
NeoVas-RCT研究显示，充分优化植入保证了优异的结果（与EES相比，NeoVas生物可吸收支架术后1年的靶病变失败及支架血栓发生率无显著差异）。
优化BRS植入的策略
BRS的植入若想达到最佳的即刻及远期效果，需遵守规范的PSP原则（即充分病变准备、选择合适的支架尺寸、正确的后扩张）。多项研究显示，PSP原则可使多数患者从BRS中获益。
坚持PSP原则，首先应进行充分的病变准备即预扩张病变，其有助于支架通过，可确保支架顺利输送到位和支架的充分扩张。一般来说，要想实现充分的病变预扩张，建议使用1:1非顺应性球囊进行预扩张，通过斑块修饰达到更理想的病变预扩张效果，并在两个体位下观察以确保非顺应性球囊充分扩张。其次，应精确测量血管直径并选择合适尺寸的支架。要想做到这一点，建议冠状动脉内注入硝酸甘油，通过近端参考血管直径判断血管直径；使用1:1非顺应性球囊来帮助目测血管尺寸；对于复杂及小血管病变还推荐使用QCA或腔内影像工具来更精确地评估血管直径；选择支架尺寸时根据近端参考血管直径来选择。最后，应进行充分的后扩张，实现100%后扩张，以便将支架梁嵌入血管壁内，确保支架充分贴壁并减少残余狭窄。要想实现充分后扩张，建议使用非顺应性球囊高压后扩，外径选择极限为比支架标称直径大0.5 mm；应支架梁嵌入血管壁中并使残余狭窄<10%。
此外，就优化BRS植入而言，建议术者从简单病变向复杂病变过渡（前20~30例病例选择简单病变），并选择合适的病变类型。其中合适的病变类型要素包含预扩张能充分打开的病变、适配的血管尺寸及长度、无严重钙化、无严重迂曲、无血管尺寸的不匹配（如锥形渐细）、避免在直径小于2.5 mm的极小血管植入。
BRS未来发展与应用展望
韩院士强调，展望未来，随着术者对器械的熟悉掌握、适当的血管影像学指导以及植入技术的不断进步，支架血栓问题不能阻挡BRS的发展进步。相信，未来BRS可在更广泛的适应证及更复杂的病变中得到安全有效的结果。
陈绍良教授 南京医科大学附属南京第一医院
反方：支架血栓问题使BRS陷入低谷
陈绍良教授通过循证医学证据回顾和形象的病例展示全方面解析了支架血栓问题对BRS临床结局及应用的影响。他指出，从既往临床研究来看，现有的新型DES已经非常优秀，任何新的支架平台在一定时间内其材料革命尚未达到突飞猛进时要想与现有新型DES相比获得显著的临床结局方面的差异是非常困难的。
就BRS与DES的对比而言，Cassese S等人对ABSORB China、ABSORB II、ABSORB III、ABSORB Japan、EVERBIO II、TROFI II等研究1年随访结果的荟萃分析同样显示，与EES相比，BRS的靶病变血运重建风险相当（OR=0.97，95%CI：0.66~1.43）；亚急性支架血栓形成风险增加（OR=1.99，95%CI：1.00~3.98；P=0.05）。Polimeni A等人对ABSORB China、ABSORB II、ABSORB III、ABSORB Japan及AIDA五大研究两年结果进行了荟萃分析。上述研究汇中，除ABSORB China研究取得了比较好的结果外，其他几个研究尤其是ABSORB Japan及AIDA研究结果并不理想。
荟萃分析显示，与EES相比，BRS的两年临床结局更差；靶病变失败率及靶病变血运重建风险均较高[OR值分别为1.33（95%CI：1.07~1.63，P=0.008）和OR=1.32（1.01~1.74，P=0.05）]；支架血栓形成风险更高（OR=3.22，95%CI：1.86~5.57；P<0.0001）。进一步分析显示，与EES相比，BRS的早期和极晚期支架血栓形成发生风险均较高；OR值分别为1.97（95%CI：1.02~3.81；P=0.05）、4.03（95%CI：1.37~11.82，P=0.01）。综上可见，与EES相比，BRS支架血栓形成风险显著增加，临床结局尤其是晚期结局更差。
陈教授指出，其个人对BRS持中性观点。目前有关EES与BRS的对比分析均是非劣效性设计而非优效性设计。从相关循证医学证据来看，目前我们尚无法证明BRS优于EES。因此，在目前BRS材料革命仍在继续的情况下，我们需在坚持PSP原则优化BRS的植入并清醒认识和合理应用BRS。
最后，陈教授分享了一例46岁男性稳定心绞痛患者的病例。患者2015年于香港经由经验丰富的术者在OCT引导下在左前降支（LAD）植入BRS，术后坚持双联抗血小板治疗16个月。术后1年复查OCT可见70%的再狭窄；术后1.5年患者出现剧烈胸痛，OCT可见BRS支架血栓形成，遂植入DES行PCI并获得了不错的结果。
陈教授总结指出，BRS的出现是理论上的革命、概念上的创新，要想付诸大规模临床应用则需要材料发展与植入技术优化的支撑。鉴于BRS存在植入前不可视、植入后短期需要应用OCT评估、植入3年后消失不可视等特点，因此，植入BRS的效果需要依赖于腔内影像学技术的评估。在现有DES基础上，采用现代药物和现代技术改进其聚合物使其具有可吸收性能让更多患者获益。