编者按
2017年7月12日，首都医科大学附属北京安贞医院联合全国500多家医院，举办了首届大规模全国网络教学查房。选取2例病情极为复杂的疑难患者，按照多学科治疗模式（MDT），邀请国际著名心血管病专家林延龄（Lim Yean Leng）教授，参与国际查房，与全国500多家医院互动，进行在线会诊、讨论。此次网络会诊实现了跨区域临床医学诊疗的实时交流，缩短地区空间差距，使患者能够得到更及时专业的救治，首都医科大学附属北京安贞医院周玉杰教授主持会诊。
国际著名心血管病专家 林延龄教授
北京安贞医院 周玉杰教授
病例简介
汇报人：北京安贞医院 翟光耀
患者，女，56岁。2017年7月6日入院。
主诉 ： 发作性胸痛8年，再发2月，加重10日。
现病史： 8年前，劳力性心前区钝痛，伴胸部憋闷感，无放射痛，每次发作5~10 min，休息后自行缓解，每日发作2~3次，限制体力活动，遂于当地医院行冠状动脉造影（CAG）（具体结果不详），于LAD植入2枚支架，LCX植入1枚支架。术后症状明显缓解，规律冠心病二级预防治疗。
2月前再次出现症状，性质同前，程度有所加重。10日前，症状程度进一步加重，发作时伴咽部紧缩感，症状发作时间进一步加长，持续20~30 min，舌下含服硝酸甘油后可缓解，遂于当地医院行CAG（如下图）：三支病变，p-m-LAD弥漫病变，最重狭窄90%，p-LCX 50%狭窄，d-OM1 99%狭窄，RCA全程弥漫病变，最重狭窄90%。
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既往史：高血压 20余年，血压最高 220/110 mm Hg，予硝苯地平控释片30 mg qd，控制可；10年前诊断为甲状腺功能减退，服用左甲状腺素钠片治疗100 ?g qd，未规律监测甲状腺功能；2型糖尿病史 8年，予30/70混合重组人胰岛素注射液（早16 U 晚14 U），未规律监测血糖；5年前诊断为肾病综合征（膜性肾病），激素治疗1年后未正规治疗；吸烟30余年，每日20支。
月经、婚育史正常，家族中无相关疾病或其他遗传疾病病史。
体格检查：心率59 次/分、血压137/81 mmHg、体温36.5 ℃、呼吸17 次/分，身高150 cm 、体重54 kg、体重指数24 kg/m2，腰围85 cm 、臀围94 cm 、腰臀比0.9，无明显心血管系统及其它系统的阳性体征。
入院心电图示：所有导联未见到Q波，I、II、avL、V4~V6导联ST段抬高，有u波出现，急查血钾3.0 mmol/L，给予补钾。
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入院心电图
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胸部平片
辅助检查： 全血细胞分析：HGB 106 g/L（轻度贫血），WBC 7.44×109 /L，PLT 292×109 /L；尿常规+流式沉渣分析：尿蛋白PRO（+++），尿糖GLU（++），BLD （-），WBC（ –）；生化：ALB 29.9 g/L，Glu 7.24 mmol/L，HbA1c 6.4%， hs-cTnI0.11 ng/ml，TG 3.64 mmol/L，HDL-C 0.66 mmol/L，LDL-C 2.73 mmol/L；甲状腺功能：TT3 0.74（1.01~2.48）nmol/L，hTSH 29.920（0.49~4.91）mIU/L；BNP：387.00 pg/ml；血小板聚集率、凝血功能、补体、免疫球蛋白均正常；炎性指标：ESR 50（0~20）mm/h，hs-CRP 2.48 mg/L；抗核抗体谱：ANA 弱阳性（均质型，颗粒型），其它均阴性。
入院诊断： 冠状动脉粥样硬化性心脏病，伴不稳定型心绞痛，PCI术后；高血压病3级（极高危组）；2型糖尿病；甲状腺功能减退；肾病综合征，伴原发性肾小球肾炎，膜性肾病；低钾血症。
风险评分系统：eGFR：88 ml/min/1.73 m2 ，GRACE：86（院内死亡风险<1%），CRUSADE： 45（高危，出血风险11.9%），EuroSCORE：死亡率5.6%，EuroSCORE II ：死亡率1.9%，SYNTAX：58.5，SYNTAX II：PCI 50.9，4年死亡率33.5% CABG 22.0，4年死亡率3.5%。
药物治疗： 拜阿司匹林肠溶片 0.1 g qd，硫酸氢氯吡格雷片 75 mg qd，硝苯地平控释片 30 mg qd，阿托伐他汀钙片 20 mg qn，单硝酸异山梨酯缓释胶囊 50 mg qd，盐酸曲美他嗪片 20 mg tid，雷贝拉唑钠肠溶胶囊 20 mg qd，左甲状腺素钠片 100 ?g qd，氯化钾缓释片 0.5 g bid，30/70混合重组人胰岛素注射液 早餐前16 U ih 晚餐前14 U ih。
会诊目的及会诊专家
会诊目的：1、本例患者冠状动脉三支病变，管壁严重钙化而病变弥漫，表现为不稳定型心绞痛。Syntax评分58.5，PCI/CABG/药物，治疗方式如何选择？
2、合并症复杂，包括甲状腺功能减退与肾病综合征。目前长期口服他汀类药物，LDL-C 2.73 mmol/L仍未达标，由于甲状腺功能减退患者服用他汀类药物尤需警惕横纹肌溶解等不良反应，同时冠状动脉病变严重，斑块负荷严重，他汀类药物是否考虑加量，是否增加或更改为依折麦布？
会诊专家：
国际著名心血管病专家 林延龄教授
首都医科大学北京安贞医院 周玉杰教授
河北医科大学第二医院 傅向华教授
中国医科大学附属第一医院 孙英贤教授
首都医科大学宣武医院 李静教授
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连线医院专家在线会诊
病例特点分析
林延龄教授 ： 患者为56岁女性，较年轻，发作性胸痛8年，伴有多种危险因素，支架术后效果好。2个月前出现心前区疼痛加重，10天前疼痛再次加重。此病例为多支病变，病情加重的冠心病，诊断是正确的。该患者的特点是冠心病的时间较长，血管病变严重但并未死亡。体检呼吸频率正常，血压控制良好，无心脏杂音，但心率慢59次／分。因此，需要分析心率慢是因甲状腺疾病导致还是由心脏病变引起。另外，需结合病史、心电图、超声影像学、造影检查寻找胸痛的原因，做罪犯病变诊断。
根据造影结果，虽然患者左冠状动脉前降支、回旋支、钝缘支闭塞，但是可见侧支循环“蜘蛛网”的建立。左前降支至右冠状动脉侧支循环的出现，提示右侧缺血，且以中间支最为严重。因侧支循环非常好，故患者不需要搭桥。
患者心电图显示I、II、avL、V4~V6导联ST段抬高，有u波出现，也支持缺血诊断。同时无血栓、无慢血流，总体分析患者病情尚稳定，目前不会危及生命。病史中患者有肾脏病变，出现尿蛋白但尚未达到大量蛋白尿标准，需做眼底检查。
傅向华教授： 考虑该患者为内分泌代谢、多种危险因素，最终引起多支血管病变、侧支循环重构、微循环重建的冠心病。甲状腺功能减退，膜性肾病可能为基础病因。从造影结果看，该患者因大血管病变，引起前降支血运中断，但是侧支微循环网非常好，心功能相对较佳。
治疗方案
林延龄教授： 患者有缺血，需要明确缺血时间；纠正贫血，查明贫血病因；控制甲状腺功能；冠心病治疗方面，强化药物治疗，可给予ABCDEGS（抗血小板药物，β阻滞剂，钙通道阻滞剂，降糖药物，ACEI类，硝酸甘油，他汀类药物）的治疗方案。其中，对于心率59次／分，可放心应用β阻滞剂；钙通道阻滞剂因可加快心率，用量需慎重；鉴于患者的肾功能状态，ACEI类可加用；硝酸甘油可以继续加量；调节血脂，可加用依折麦布或PSK9抑制剂。
患者右侧缺血为主，为增加血流可以做介入，结合其他治疗进行择期多次手术，以达到前降支和回旋支完全血运重建的目的。另外，要考虑社会人文因素，患者较年轻，加强后期的随访康复，包括忌烟、药物之外的血压血脂控制；甲状腺功能的随访；肾脏科的会诊；炎性因子ESR的增高，需要明确是否有不稳定斑块存在。
周玉杰教授：患者左冠状动脉前降支病变，回旋支“一线天”，右冠状动脉病变均能通过植入支架来解决。通过介入治疗延长患者生命这一点较容易做到。现在安贞医院有一项新的技术，开创了全冠状动脉FFR-GPS新理念，可以实现冠状动脉从解剖到功能的评价，避免有创检查及无效支架的植入。
傅向华教授： 药物治疗同意林教授的方案，但还需要平衡左甲状腺素钠片与β受体阻滞剂之间的关系；血脂方面，在调脂的同时仍需从病因上治疗。患者主支血管及主支开放供血血管的关系为从左向右分流，在血管的处理顺序上，建议先修补右冠状动脉后处理左侧病变。临床上，由全身性疾病导致的冠心病并不少见，综合分析该患者年轻，甲状腺功能减退，肾脏病变为基础。建议先减少他汀类药物的应用，客观评估甲状腺功能，分析其与肾脏病变间的关系后，再做进一步治疗。
孙英贤教授：患者8年时间病情稳定，近2个月症状加重，10天前又一次加重，考虑有以下两种原因：①某一血管病变加重或闭合；②加用左甲状腺素钠片后出现加重，需明确开始服用左甲状腺素钠片的时间，以及每天服用时间是否有变。此外，注意心率的变化，在给予左甲状腺素钠片加量的同时也需调整β受体阻滞剂的剂量。同时观察肌钙蛋白的变化情况，若为逐渐增多，则诊断为急性冠状动脉机能不全（ACI），该患者可不加他汀类药物，ACEI类药物给予逐步加量，注意血压的长期控制。
李静教授： 对于该病例主要分析如下：①患者为多种危险因素，同时有一系列系统性疾病，除了血运重建外，后续多重危险因素有可能导致病变进展，所以对其控制更为重要。②同意患者右侧冠状动脉为主要病变部位，为防止右侧血管的进一步恶化，在血栓事件风险上，要充分考虑抗血栓治疗的合理性强化。③系统性病变导致的冠心病，因放支架后相关的不良反应较明显，所以尽量少放支架，解决引起血管病变的最根本原因。④虽然患者右侧冠状动脉病变为主，但左冠状动脉也有狭窄，建议在选择介入治疗之前采取一些功能性的评价手段，明确缺血的血管，左侧只处理狭窄部位病变。
总 结
周玉杰教授对各位专家的会诊意见表示感谢，并说明后续将在心血管介入团队、内分泌团队、肾脏病团队及血液科团队的支持下，为患者做部分血运重建，将结果展示给大家，群策群力。以保护患者的生命为首，先处理主要血管，在随访中再分期从不完全到完全，做好患者的血运重建，稳步前进。
