关键词

英国伯明翰Heartlands医院的Anthony H.Barnett教授在今年《英国心脏病学杂志》（British Journal of Cardiology）5月刊发表的一篇文章中回顾并展望了若干有关血管紧张素II受体拮抗剂的大型临床试验，指出ARB类具有超越降压之外的特殊心肾保护作用： [全文] 2003年，美国食品药品管理局(FDA)的心血管和肾脏药物顾问委员会根据血管紧张素II受体拮抗剂氯沙坦减少非胰岛素依赖型糖尿病患者终点事件试验（RENAAL）的结果,建议批准血管紧张素II受体拮抗剂氯沙坦用于治疗2型糖尿病患者的肾脏病变。这项试验在患2型糖尿病的高血压患者中比较了氯沙坦50~100mg与安慰剂的效果。试验的主要复合终点事件包括肌酐水平较基础值升高一倍、终末期肾病和死亡。氯沙坦显著降低了终点事件的发生率（16%，P=0.024）。 两项与ARB类药物伊贝沙坦有关的其他试验，一项受试者为合并明显肾病的2型糖尿病患者——伊贝沙坦糖尿病肾病试验（IDNT），另一项受试者为早期肾病患者——伊贝沙坦出现微量白蛋白尿的合并2型糖尿病的高血压患者试验（IRMA）。在早期糖尿病肾病患者（IRMA）中，伊贝沙坦表现出了肾脏保护作用，主要表现在减缓或者阻止早期糖尿病肾病发展为明显糖尿病肾病。对较晚期的肾病患者，伊贝沙坦也表现出与RENAAL试验相似的作用。这两项试验导致了在欧洲伊贝沙坦扩展了它的适应症：可用于治疗合并糖尿病的高血压患者的肾脏疾病。持续3年的IDNT试验是一项双盲、随机多中心试验，比较了伊贝沙坦、钙离子拮抗剂氨氯地平和安慰剂。伊贝沙坦表现出两项重要的肾脏保护作用。首先它与安慰剂相比减少了50%的肾功能损伤，最终发展到需要接受透析或移植治疗的患者减少了26%。与安慰剂和氨氯地平相比，分别减少主要复合终点事件——肌酐水平较基础值升高一倍、终末期肾病和死亡——发生率20%（P=0.02）和23%（P=0.006）。 IRMA II试验纳入的受试者是出现微量白蛋白尿但是肌酐水平尚在正常范围的合并高血压的2型糖尿病患者，试验比较了伊贝沙坦（300mg以及150mg）和安慰剂的效果，看血管ARB类药物是否能起到延缓肾病发展的作用。试验将糖尿病肾病定义为用过夜尿样品进行检测，持续存在白蛋白尿，300mg 的伊贝沙坦能够减少糖尿病肾病的发生达65%（P<0.001）。在IRMA II试验的3个治疗组中，受试者的血压控制水平是相似的，提示观察到的有益效果与血压降低无关。 缬沙坦减少微量白蛋白尿试验（MARVAL）纳入的受试者是合并或不合并高血压的已出现微量白蛋白尿的2型糖尿病患者。比较了ARB类药物缬沙坦与钙离子拮抗剂氨氯地平对受试者的尿白蛋白排泄率（UAER）的作用，评价前者是否具有降压外作用。2002年8月报告了试验的结果。结果显示在进行了24周的治疗过后，缬沙坦组的患者与基础值相比降低了44%，而氨氯地平组只降低了8%（P<0.001）。缬沙坦能减少高血压和非高血压患者的微量白蛋白尿。这样的效果与血压的降低部分相关，也有部分效果与之无关。这四项试验证明了ARB类药物能够作为治疗出现微量白蛋白尿的糖尿病患者的一线药物，因为这种药物能对肾功能起到广泛的保护作用。到目前为止，还没有发现它对这些患者的效果优于ACE抑制剂的证据。 为了能找到合并高血压的糖尿病患者的最佳治疗方案，目前还有几项试验正在进行。有两项包括ARB类药物替米沙坦的试验很有趣，因为这两项试验是仅有的将ACE抑制剂作为对照药物的试验。 正在进行的全球单用替米沙坦或合用雷米普利终点试验（ONTARGET）是一项大型（28 400位受试者，793个中心，40个国家）长期（5.5年）的试验。试验将比较单用ACE抑制剂雷米普利，单用ARB类药物替米沙坦和合用两种药物对受试者的作用。受试者是已被明确诊断为冠心病、卒中、周围血管病或出现终末期靶器官损害的糖尿病患者。出现充血性心衰的患者将被排除出试验。试验的主要复合终点是心血管病所致的死亡、心梗、卒中和因心衰住院治疗。次级终点是观察治疗是否能延缓糖尿病的进展，减少肾病、痴呆和房颤的发生。 用替米沙坦和依那普利治疗糖尿病试验（DETAIL）将在今年报告结果，试验比较了用ARB类药物替米沙坦和ACE抑制剂依那普利治疗合并轻到中度高血压的糖尿病患者5年后的结果，主要终点是5年后肾小球滤过率（GFR）的改变，次级终点包括每年的GFR改变以及心血管事件和死亡。试验纳入了10个国家的受试者，将在2004年结束纳入受试者的工作。

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