抗血小板治疗对改善急性冠状动脉综合征（ACS）和经皮冠状动脉介入治疗（PCI）患者预后非常重要。为进一步优化中国临床实践中抗血小板治疗策略，“东亚急性冠状动脉综合征患者抗血小板治疗策略优化”城市巡讲在多个城市展开。讲座邀请韩国庆尚大学附属医院Young-Hoon Jeong教授回顾阐释了东亚ACS和PCI患者抗血小板药物治疗的特点和研究进展，同时特邀浙江大学医学院附属邵逸夫医院傅国胜教授担任主席在会后就此议题进行了精彩点评。《国际循环》将分两期回顾此次巡回演讲内容。
第一部分 东亚悖论
Jeong教授是“东亚悖论”的提出者。所谓“东亚悖论”是指PCI术后，与白种人相比，尽管东亚患者在双联抗血小板治疗（DAPT）时的血小板反应性更高，但缺血事件风险却相似或更低。分析临床研究和注册研究数据发现，与西方人群相比，东亚人群血栓风险相对较低，使用抗栓药物进行治疗的出血风险相对较高；东亚人群对抗血栓治疗的反应异于西方人群。因此，2014年WHF（World Heart Foundation）发表了ACS或PCI东亚患者抗血小板治疗专家共识（Levine GN， Jeong YH， et al. Nat Rev Cardiol 2014;11:597-606）以指导东亚地区的临床工作。
一、东亚人群缺血事件风险相对较低
血栓形成和出血与循环淤血、内皮损伤、高凝状态三种要素相关。基于这三种因素的共同作用，发生动脉粥样硬化血栓形成。血小板功能异常、凝血、纤溶、炎症和代谢内分泌等异常导致高凝状态，而高凝状态是遗传和环境因素共同作用的结果。同一“种族/民族“往往具有相似的遗传和环境因素，因此，血凝速度差异可能与种族相关。1980-2001年美国不同种族心脏病死亡率均呈下降趋势，而亚裔人群的心脏病死亡率一直低于其他种族。在各年龄断的美国人口中，亚裔的静脉血栓栓塞发病率也低于其他种族。有研究发现，“Framingham风险评分”对东亚人冠心病发生风险的评估过高（2～5倍）。CONFIRM研究显示，东亚人血管造影狭窄对心血管事件的影响小于白种人和非洲人。分析多项随机临床试验数据，结果显示，东亚患者第一代药物洗脱支架（DES）置入术后支架内血栓形成风险低于西方人群。美国国家心血管注册研究显示，PCI后亚裔死亡/心肌梗死风险低于白种人。这些数据均提示，东亚人群缺血事件风险较其他种族相对较低。
二、东亚人群出血风险相对较高
一项纳入18 867例美国心房颤动患者的研究数据显示，亚裔人群华法林相关颅内出血的风险大约是白种人的4倍。RE-LY研究、ROCKET-AF研究、ARISTOTLE研究和ENGAGE-AF研究数据分析也提示，亚洲人群使用新型抗凝药物后，与非亚洲人群相比，存在出血风险更高的趋势。一项关于低剂量阿司匹林一级预防的荟萃分析显示，亚洲与西方人群在降低心血管死亡、心肌梗死和卒中方面的获益相似，但在颅内出血、胃肠道出血不良反应方面，亚洲人群风险更高。CHARISMA试验的种族亚组分析提示，DAPT期间，亚洲人群GUSTO中度出血风险最高。PLATO研究也提示，东亚人群与非亚洲人群相比，替格瑞洛出血风险更大。这些数据表明，东亚人群接受抗血小板、抗凝治疗时面临较高的出血风险。
点评：
东亚患者抗血小板治疗必须高度关注出血风险
浙江大学医学院附属邵逸夫医院 傅国胜教授
对所有接受抗血小板药物治疗患者，出血是必须高度关注的问题。抗血小板治疗的目的是预防缺血事件的发生，但最终目标是希望患者获得心血管事件的净获益。临床实践中，我们需要分清楚预防血栓、治疗已经存在的血栓以及二级预防血栓（预防新形成的血栓）机制与病理生理上的差异，以便选择合适的抗血小板策略。
基于大规模流行病学与临床研究显示，欧美国家动脉粥样硬化相关心血管事件的发生率显著高于亚太及非洲国家，除遗传差异外，可能还和地区间生活方式的差异有关。与此相对应的是亚洲国家，特别是黄种人高血压患者则与此相反，危及生命的出血事件发生率显著升高。对于使用抗血小板药物或其他抗栓药物的结局也是如此。鉴于此，韩国Young-Hoon Jeong教授提出了“东亚悖论”理论，即：与白种人相比，尽管东亚患者在双联抗血小板治疗（DAPT）时的血小板反应性更高，但缺血事件风险却相似或更低，出血风险相对较高。新型抗血小板的研发和使用的背景是欧美国家患者缺血事件发生率非常高，因此人们对原有抗血小板药物效果不满意，同时也希望药物能更快速起效以预防PCI围术期血栓事件发生。然而东亚人群有所不同，东亚人群在氯吡格雷治疗下缺血事件发生概率已经达到了非常理想的效果，但出血风险明显增加。此外，使用更强效的新型抗血小板药物治疗东亚患者，减少缺血事件的获益增加不明显，而出血事件风险反而会增加。最近公布的几项有关亚太或东亚人群的临床研究确实已经证明了这一点。因此，我们下一步的工作重点是进一步优化中国患者的抗血小板药物治疗策略，以实现既能预防缺血事件又能减少出血风险。
目前，中国ACS患者抗血小板治疗最主要的挑战在于，如何根据指南规范用药、如何结合患者的具体情况制定优化的治疗策略。东亚ACS/PCI患者抗血小板治疗专家共识是基于临床医生临床实践过程中的一些思考而制定，我本人也参与了其撰写及普及推广工作。该共识非常全面，基于对疾病及药物作用机制的充分认识以及东亚人群的循证医学证据制定了临床指导性文件。对具体的抗血小板治疗临床细节，该专家共识也做了非常全面和详细的概括和总结。我相信只要大家花时间去阅读该共识，一定可从中得到很多启发，对自己的临床实践产生很好的影响。
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韩国国立庆尚大学心血管中心主任
Young-Hoon Jeong 教授
Young-Hoon Jeong教授多年来关注血小板功能和“东亚悖论”等相关议题研究，是韩国医学会影像和生理学峰会首席技术官。美国心脏病学学会（ACC）、韩国心力衰竭学会、韩国高血压学会、韩国介入心脏病学学会、韩国心脏病学学会（获得2008年研究者奖）、韩国内科学会、TCT亚太峰会、亚太FFR专题研讨会等多个学术组织成员。
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浙江大学医学院附属邵逸夫医院心内科科室主任
傅国胜 教授
傅国胜教授为主任医师、博士研究生导师。任浙江大学心血管研究所副所长，中华医学会心血管病学会委员，中国医师协会心血管内科医师分会常务委员，介入心脏病专业委员会副主任委员，浙江省医学会心血管分会候任主任委员，心电生理与起搏分会副主任委员，青年委员会主任委员。