温州医科大学附属第一医院 单培仁 计光 黄伟剑
患者，女性，64岁，有高血压病史10年，此次因“劳累相关性胸痛20天”入院，辅助检查：肝肾功能，电解质无殊，心肌酶、肌钙蛋白I 未见明显升高。心超：LVEDD 49 mm，EF 66.4%。术前予充分双联抗血小板治疗，冠状动脉造影见前降支中段95%狭窄，狭窄后伴瘤样扩张，瘤体部位有一粗大间隔支发出 (图1，A)。我们选用指引导管EBU3.5和SION导丝拟处理前降支。SION导丝前进困难，阻力大，造影见前降支远端无血流(图1，B)，判断导丝在假腔；重新调整导丝走向，导丝进入远端一对角支，但不能明确是否在血管真腔(图1，C)，故送入IVUS发现钢丝全程假腔(图2，A)；之后反复尝试送入另一导丝（包括SION， FILDER FC，BMW），拟进入前降支真腔，但IVUS下均证实另一导丝不在真腔(图2，B)。之后，在微导管支撑下，尝试PILOT 150进入间隔支，IVUS证实在PILOT 150在真腔(图2，C)，同时经微导管tip injection进一步证实远端在间隔支真腔，经微导管换用BMW (图1，D)；尝试将另一BMW导丝送入前降支远端真腔，但经IVUS证实均在假腔，故将此在间隔支真腔的BMW钢丝回拉调整送入前降支远端，IVUS证实在真腔(图2D)，2.0 mm×15 mm球囊扩张后，置入支架Promus Element 3.0×32 mm @10atm，术后造影见支架远端仍有夹层，TIMI血流恢复 2级(图1，E)。术后患者送入CCU，静脉普通肝素维持APTT 50~70 s，第五天患者出现呼吸相关胸痛，胸部CT提示有心包积液，停用普通肝素。术后第10天复查冠状动脉造影见支架外远端原夹层血肿吸收，TIMI血流恢复3级(图1，F)。此患者随访至今已9月，目前无明显胸闷不适。
此病例给我们的经验教训：（1）术前仔细读片很重要，尤其复杂病变，此病例的瘤体入口和出口存在明显角度，故导丝不是平行进入，仔细阅片，在小冒烟下小心调整导丝方向，才能避免进入假腔；(2)并发症发生后仔细读片仍然重要，此病变解剖学的另一特征是在瘤体处有一粗大的间隔支，此为重新找回真腔提供一个跳板；（3）导丝进入边支不一定代表就是在真腔；（4）IVUS下可判断导丝是否在真腔，指导介入治疗。
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图1. 冠状动脉造影
图2. IVUS检查。（A. IVUS导管在假腔；B. IVUS导管在假腔，另一导丝也在假腔；C. IVUS导管在假腔， 另一导丝也在真腔；D. IVUS导管在真腔。箭头表示另一导丝，T=true lumen，F=false lumen。）