第66届美国心脏病学学会年会（ACC2017）期间，来自爱尔兰利默里克大学医院的Ronstan Lobo教授及其同事报道了一项随机交叉研究，在行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者中评估了替格瑞洛与氯吡格雷治疗对外周血管内皮功能的影响，结果发现两组内皮功能无差异。该研究为探索不同P2Y12受体抑制剂之间是否存在疗效差异提供了新的证据。

 

　　研究背景和目的

 

　　替格瑞洛分子与腺苷类似，其除抑制血小板之外的多效性作用可能就是由腺苷介导的。以往有研究提示，替格瑞洛可对冠状动脉疾病（CAD）患者的内皮功能产生积极影响。研究者采用血管内皮功能无创检测技术，比较评估了替格瑞洛与氯吡格雷对内皮功能的影响。

 

　　研究入选行PCI的CAD患者，包括择期手术以及急性冠脉综合征（ACS）患者。患者在PCI后24h之内随机接受替格瑞洛或氯吡格雷治疗（第0周）。第4周时，采用外周动脉张力测定技术（以色列EndoPAT-2000内皮功能检测仪）对患者内皮功能进行评估。测量指标包括反应性充血指数（RHI）和反映动脉僵硬度的增强指数（AI）。AI是心血管死亡的独立预测因子，与心血管事件发生率成正相关性。内皮功能障碍定义为RHI<1.67。经过1周洗脱期后，患者交换抗血小板药物再治疗4周。第9周时，重新评估内皮功能。

 

　　研究结果

 

　　研究共纳入62例PCI患者。替格瑞洛组和氯吡格雷组患者的RHI和AI均无统计学显著性差异（表1）。与氯吡格雷相比，替格瑞洛组患者AI有升高趋势，平均差异为2.60（95%CI -0.13%~5.32%，P=0.06）。

 

　　表1. 替格瑞洛与氯吡格雷组之间RHI和AI无显著差异

 

 

　　研究结论及讨论

 

　　研究者得出结论，行PCI的CAD患者接受替格瑞洛或氯吡格雷治疗后其内皮功能无显著差异。由于双联抗血小板治疗是PCI患者药物治疗的基石，随着新型P2Y12受体抑制剂的不断开发与上市，不同P2Y12受体抑制剂之间的疗效和安全性差异成为临床关注的焦点。虽然从药动学/药效学来看，新型P2Y12受体抑制剂理论上应较氯吡格雷起效更快，药效更强，但在临床结局方面似乎并未有更大获益。

 

　　近期发表的一项纳入15项大型临床研究、54025例患者的荟萃分析（CardiovascRevasc Med.  2017;18:79-85）显示，PCI患者应用不同P2Y12受体抑制剂氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛、坎格雷洛治疗，其临床结局（包括全因死亡、心血管死亡、心肌梗死、主要心脏不良事件、可能或确定的支架内血栓形成、卒中、大出血事件发生风险）均无显著差异，且此结果在研究总人群（图1）、ST段抬高型心肌梗死（STEMI）人群、非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）人群均一致。在出血风险方面，替格瑞洛较氯吡格雷轻微出血事件发生率显著增加(OR 1.59，95%CI 1.10-5.03)，普拉格雷较氯吡格雷大出血风险有增加的趋势（OR 1.59，95%CI 0.98-7.06）。该荟萃分析结果有力证实，经典P2Y12受体抑制剂氯吡格雷与新型药物抗缺血疗效相当，且出血风险小。本届ACC上报道的这项新研究则从内皮功能的角度为此提供了新的证据。

 

 

 

　　图1. 荟萃分析：氯吡格雷与新型P2Y12受体抑制剂相比主要临床结局无差异

 

　　PCI患者临床结局受多种因素影响，包括与抗凝药物联用、不同负荷剂量及给药时间等均会对患者出血及缺血风险造成影响。临床医师在为PCI患者制定抗栓策略时应基于患者个体特征以及现有循证医学证据，审慎制定可平衡出血及缺血风险的最佳方案，以使患者获益最大化。

 

　　（来源：《国际循环》编辑部）