2017年3月17~19日于华盛顿召开的第66届美国心脏病学学会年会（ACC2017）已圆满闭幕。在精彩纷呈的热点议题中，双联抗血小板治疗（DAPT）备受关注。尽管权威指南推荐急性冠脉综合征（ACS）/经皮冠状动脉介入治疗（PCI）患者需规范应用DAPT治疗，但在临床实践中其依从性欠佳。来自美国华盛顿医院中心的Buchanan KD教授报道了一项回顾性分析，揭示了ACS患者DAPT用药模式及趋势，提示优化抗血小板治疗方案对提高DAPT依从性具有重要作用。

 

　　研究背景和目的

 

　　基于指南建议，行PCI的ACS患者接受DAPT治疗时长应至少达12个月。关于P2Y12受体抑制剂的选择，部分医生更倾向于在出院后用氯吡格雷替换新型药物（普拉格雷和替格瑞洛），部分医生则根本不考虑应用新型P2Y12受体抑制剂。关于ACS患者的DAPT处方趋势和模式仍不清楚。

 

　　研究方法

 

　　研究者对2010~2016年期间在美国医疗之星华盛顿医院中心行PCI的ACS患者数据进行回顾性分析，包括出院及随访时的DAPT治疗方案，并根据P2Y12受体抑制剂治疗趋势（无换药即对照组 vs. 换药组）进行分层分析。

 

　　研究结果

 

　　研究共纳入3651例ACS患者。在PCI术后30天内，患者DAPT方案中P2Y12受体抑制剂的分布如下：氯吡格雷占75.3%（2749例），普拉格雷占12.0%（437例），替格瑞洛占13.8%（505例）。第30天时，仅1.1%患者（44例）转换了P2Y12受体抑制剂。其中，24.4%从氯吡格雷转换为普拉格雷，4.9%从氯吡格雷转换为替格瑞洛，58.5%从普拉格雷或替格瑞洛转换为氯吡格雷（图1）。随访6个月和12个月时，分别有5.6%（205例）和10.6%（389例）患者转换了P2Y12受体抑制剂。至12个月时，70.0%的换药患者是从普拉格雷或替格瑞洛转换为氯吡格雷（图2）。

 

 

　　图1. ACS患者出院时P2Y12受体抑制剂的总体用药分布

 

 

　　图2. ACS后6-12个月期间P2Y12受体抑制剂的换药情况

 

　　研究者得出结论，大多数行PCI的ACS患者术后DAPT治疗均采用氯吡格雷，且一直持续至出院后的长期治疗。约12%患者在不同P2Y12受体抑制剂之间进行了转换，主要是从普拉格雷或替格瑞洛转换为氯吡格雷。该结果提示，氯吡格雷较新型P2Y12受体抑制剂的治疗依从性更佳。

 

　　尽管新型P2Y12受体抑制剂也为国际指南所推荐，但在实际临床中氯吡格雷的应用仍十分普遍，并占主导地位，这与其较高的治疗依从性密切相关。

 

　　GRAPE注册研究是一项在希腊多中心进行的前瞻性、观察性研究，其结果显示，在真实世界中，无论是停药率还是换药率，氯吡格雷均显著低于普拉格雷和替格瑞洛。安全性是导致依从性不佳的重要因素，新型P2Y12受体抑制剂在发挥强效抗血小板作用的同时亦增加了出血风险，相比之下，氯吡格雷兼具疗效和安全性，效益风险比更高。GRAPE研究中，氯吡格雷与替格瑞洛在降低主要不良心血管事件的有效性方面无显著差异，而在出血风险方面氯吡格雷较新型P2Y12受体抑制剂显著降低（J ThrombHaemost. 2016;14:1146-1154）。除出血风险外，呼吸困难也是导致P2Y12受体抑制剂治疗不耐受的重要因素。GRAPE研究显示，使用替格瑞洛的患者呼吸困难发生率显著高于氯吡格雷和普拉格雷，而呼吸困难的患者DAPT治疗依从性更差，换药更频繁[Euro Heart J. 2016; 37(Abstract Suppl): 384]。

 

　　国内学者对行PCI患者服用替格瑞洛和氯吡格雷的换药情况进行研究，也得出了一致的结果。在中国真实世界中，PCI术后在院内接受替格瑞洛与氯吡格雷之间互换药物的情况较为普遍；6个月随访结果提示，由替格瑞洛转换为氯吡格雷的患者顺应性极佳，100%可坚持服药，而由氯吡格雷转换为替格瑞洛的患者顺应性较差（64.8%坚持服药），一直服用替格瑞洛的患者顺应性更差（仅50.9%坚持服药），对于没有坚持服用替格瑞洛治疗的患者，研究者给予了氯吡格雷替代治疗的方案。在随访6个月临床结局方面，替格瑞洛转换为氯吡格雷的患者出血风险更低，且缺血事件风险无差异[Euro Heart J Suppl. 2016; 18(Suppl F): F19-F26]。

 

　　综上所述，优化抗血小板治疗方案有利于提高DAPT依从性。相较于新型P2Y12受体抑制剂，氯吡格雷出血风险低，因出血及呼吸困难等原因导致的停药率和换药率更低，依从性更佳。

 

　　（来源：《国际循环》编辑部）