北京大学第一医院 霍勇教授
2016年8月27日至8月31日，欧洲心脏病学学会（ESC）年会在意大利罗马召开。指南公布是本届ESC年会的重头戏，共推出了五部指南——血脂、房颤、心衰、心血管疾病预防及肿瘤心脏病学指南。其中血脂管理指南由ESC和欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）联合发布，新指南在整体思路及治疗策略方面与五年前发布的上一版指南大体一致，在一些细节方面与既往指南有些不同。
一、坚持总体心血管危险评估 扩大危险评估及极高危人群范畴
最版欧洲指南坚持对个体进行总体心血管危险评估，对于年龄>40岁的无心血管病、糖尿病、慢性肾病或家族性高胆固醇血症证据的无症状成人，推荐应用诸如SCORE等风险评估系统评估总体心血管风险（I级推荐，C级证据）。SCORE风险评估基于年龄、性别、吸烟情况、收缩压和总胆固醇水平，系统评价了首次发生致死性动脉粥样硬化事件（包括心脏病、卒中或其他闭塞性动脉疾病）的10年累积风险。根据评估结果，最新指南保留了2011版的极高危、高危、中危和低危四个危险分层。为了保证评估结果的准确性，针对比较年轻的患者，新版指南增加危险年龄和终身风险两个指标，对这类患者进行准确风险评估。
在2011版指南对极高危患者的界定基础上，新版指南对极高危人群范畴进一步扩大。2011版指南中极高危心血管风险的患者包括：经侵入性或非侵入性检查（如冠状动脉造影、核磁显像、负荷超声心动图、颈动脉超声检查发现斑块）确诊的心血管疾病患者，既往心肌梗死、ACS、冠状动脉血运重建［（PCI）、冠状动脉旁路移植术（CABG）］患者，以及其他动脉血运重建手术、缺血性卒中、周围血管病变的患者，有靶器官损害（如微量白蛋白尿）的2型和1型糖尿病患者、中重度慢性肾脏病患者、10年风险SCORE评分≥10%的患者。新新版指南中，极高危人群在上述基础上进一步扩大，将冠状动脉造影或超声心动图检查发现斑块的患者、短暂性脑缺血发作的患者也纳入了极高危人群的范畴。
二、坚持LDL-C是核心靶目标 强调越低越好的管理理念
新指南强调低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）达标是血脂管理的核心靶目标（primary target），并保留了LDL-C目标值。与2011年欧洲血脂指南及美国2013ACC/AHA指南相比，新版指南强调要进一步严格控制胆固醇水平，推荐的控制靶目标甚至比美国指南更严格。极高危及高危人群的LDL-C控制目标分别为<1.8 mmol/L和<2.6 mmol/L，中低危人群的LDL-C控制目标为<3.0 mmol/L。若患者血脂水平不是特别高，如极高危患者的LDL-C为1.8~3.5mmol/L，指南要求至少应将其LDL-C水平降低50%，这就意味着若患者基线LDL-C水平为3.0mmol/L，需要将LDL-C水平至少降至1.5mmol/L。对中低危人群分别提出了相应的LDL-C目标值，同时对于基线胆固醇水平较低的患者，建议将LDL-C降低50%作为治疗目标，以指导LDL-C接近目标值时的降脂治疗策略。
表1.2016欧洲血脂管理指南LDL-C目标值
新指南同时指出，LDL-C应作为血脂检验的主要参数，但是在血脂检测手段上，新指南有一个重大变化，推荐血脂测量空腹和非空腹均可。指南专家组认为两者测得的血脂水平无明显差别，对心血管风险评估的参考价值差别也不大。这一变化明显降低了血脂测量门槛，提高了临床操作方便性，将对血脂管理产生非常积极的影响。
三、坚持他汀的一线基石地位，强调长期坚持治疗的必要性
与2011年指南相同，2016版指南仍然强调了他汀的一线治疗地位，需应用最大推荐剂量或最大耐受剂量他汀治疗，以使胆固醇达标（I级推荐，A级证据）。对于他汀预防心血管疾病的作用，指南中指出“一系列大样本试验证实，无论用于一级预防还是二级预防，他汀都能够明显减少心血管疾病和死亡，在男性和女性以及各个年龄组中都观察到以上获益。此外，发现他汀能够延缓甚至逆转冠脉粥样硬化斑块。”
他汀不耐受时，考虑依折麦布或胆汁酸螯合剂或两者联合（IIa级推荐，C级证据）。但需要注意的是，目前临床上对于他汀不耐受并没有明确的定义。此外，新指南推荐应用最大剂量他汀血脂不达标时，考虑联合依折麦布（IIa/B）或胆汁酸螯合剂（IIb/C）。即依折麦布或胆汁酸螯合剂作为他汀不耐受或不达标时的二线治疗，与上一版指南一致。指南专家组指出，在临床研究中发现对他汀治疗反应差在某种程度上是由于治疗依从性差所导致的，因此遇到最大推荐剂量他汀治疗血脂不达标者，应注意有无依从性的问题。
新版血脂指南同时也强调了坚持他汀长期治疗的重要性。尽管众多研究已经证实他汀在心血管事件一级以及二级预防的作用，但是在临床实践中血脂管理的依从性依旧是影响整体血管管理质量的一个不容忽视的障碍。研究证实可以坚持他汀长期治疗的患者不足50%。在启动他汀治疗2年内有77%的患者治疗脱落。降脂治疗依从性差的原因很复杂，与医生以及患者对降脂治疗存在的错误观念密切相关。降脂治疗依从性差导致患者治疗获益明显降低，最终导致心血管事件发病率和死亡率增加，造成医疗费用与资源的增加。因此，强化医生以及患者的降脂治疗相关教育，从而有效提高患者的治疗依从性，对于提高整体国民健康水平有重要的社会价值和意义。
四、坚持ACS患者强化他汀治疗 强调早期启动和长期坚持
新版指南指出，ACS患者除了全面控制心血管危险因素（包括生活方式干预、危险因素管理和部分患者应用心脏保护药物）之外，无论患者的基线LDL-C水平如何，都需早期、在住院后1~4天内常规启动高强度他汀治疗（I/A）。目标是使LDL-C降到<1.8 mmol/L（70 mg/dL）或使LDL-C至少降低50%（基线LDL-C为1.8~3.5 mmol/L时）。仅在高强度他汀治疗增加不良反应风险的人群，才考虑更低强度的他汀治疗。如果应用最大耐受剂量他汀治疗时LDL-C仍不能达标，考虑联合依折麦布（IIa/B）。新版指南同时也强调了对于ACS患者在内的极高危患者，坚持长期他汀治疗对于降低心血管事件再发的重要意义和价值。
他山之石可以攻玉：新版欧洲血脂管理指南对中国血脂指南的借鉴意义
2016最新欧洲血脂管理指南基于最近五年的众多循证证据，对血脂管理建议进行了更新，简化明确的推荐对临床实践具有重要的指导价值。新指南中坚持总体心血管危险评估 扩大危险评估及极高危人群范畴；坚持LDL-C是核心靶目标，强调越低越好的管理理念；坚持他汀的一线基石地位，强调长期坚持治疗的必要性；坚持ACS患者强化他汀治疗，强调早期启动和长期坚持。2016最新欧洲血脂管理指南对即将公布（非制定）中国指南，有一定的参考意义。