解放军总医院营养科 刘英华副教授
一、病例基本信息
患者，男，63岁，身高173 cm，体重82 kg，BMI=27.4 kg/m2，因“胸闷、气短15年，加重1周”入院心内科治疗，既往有糖尿病、高血压、多囊肾、痛风、肾功能不全等疾病史。入院诊断：①慢性心功能不全，心功能4级；②冠状动脉粥样硬化性心脏病？不稳定性心绞痛？③高血压病3级，很高危；④2型糖尿病；⑤慢性肾功能不全；⑥贫血（中度；⑦多发肾脏囊肿；8 痛风；9脑垂体瘤。
针对上述诊断，营养医生开具处方“低盐低脂低嘌呤低蛋白糖尿病饮食”：①低盐膳食原则为根据24小时尿钠排出量、血钠、血压等临床指标来调整钠盐摄入。一般全天不超过3 g盐。②低脂类膳食原则为清淡少油，严格限制油脂摄入。心功能不全合并肾病或急性期一般控制在40 g/d，缓解期为50 g/d。③低嘌呤膳食原则为严格限制饮食中的嘌呤含量，禁食肉汤海鲜、干豆类和菌藻类，全天肉量不超过1两。患者治疗过程中，严格遵循上述饮食原则，并对饮食详细称量记录和计算，满足平均每日能量摄入1600~1700 kcal，蛋白质摄入约42~45 g。
通过临床和饮食控制维持1年后，患者因感冒应激血肌酐急剧升高而开始透析治疗。总体来说，营养治疗延长了患者肾功能衰竭的时间，提高了其生活质量。
二、营养支持（治疗）在心脏重症管理中的意义
对于心功能不全患者，因其入量受限，会存在不同程度的营养不良、体重下降、低蛋白血症等心脏恶病质表现，指南指出，对这类患者需给予营养支持，补充相应的能量和营养素，以缓解患者营养代谢的差异和紊乱。JAMA杂志及美国肠内肠外营养学会分别在2008年和2009年就已提出，营养不仅是支持的作用，而且可达到治疗作用。营养有免疫调控、减轻氧化应激、维护胃肠功能与结构、降低炎症反应和改善患者生存率等作用。营养治疗在整个临床辅助治疗中起着非常重要的作用。
三、心功能不全患者营养治疗的原则
1. “允许性低热卡”理念
对于重症监护患者的营养原则“允许性低热卡”同样适应于心功能不全患者。“允许性低热卡”的目的在于避免营养相应的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等。对心功能不全患者营养供给时应考虑到危重机体的器官功能、代谢状态及其对补充营养底物的代谢、利用能力。在肝肾功能受损情况下，营养底物的代谢与排泄均受限，供给量超过机体代谢负荷，将加重代谢紊乱与脏器功能损害。对心功能不全患者的营养管理，也应贯穿“允许性低热卡”的理念，即为20~25 kcal/kg/d。
计算患者能量需要的最常用且简单方法是根据基础能量消耗（BEE）再加上活动系数、体温系数及疾病应激状态所增加的能量消耗。计算BEE采用Harris-Benedict多元回归公式：
男：BEE（kal/d)=66.47+5.0×身高（cm）+13.75×体重（kg)-6.76×年龄（岁）
女：BEE（kal/d)=655.1+1.85×身高（cm）+9.56×体重（kg)-4.68×年龄（岁）
2. 膳食模式选择低油高蛋白膳食
对于心功能不全患者的营养管理，应与营养医生共同一起制定营养处方。“低脂高碳水化合物膳食”模式不适用于合并糖尿病的心脏病患者；“优化脂肪膳食”即地中海膳食提倡的是单不饱和脂肪酸的比例升高，但这使必需脂肪酸含量受限，因此，临床上推荐“低油高蛋白膳食”，即以瘦肉或低脂脱脂奶制品提供高动物蛋白，或以含大豆蛋白25 g/d高植物蛋白的膳食。
3. 重视B族维生素的补充
同型半胱氨酸是心血管病独立的危险因素。叶酸、维生素B6、维生素B12等B族维生素缺乏是血浆同型半胱氨酸含量增高的主要原因。B族维生素主要来源于蔬菜水果、蛋类和肉类。目前的研究证据不支持补充任何抗氧化维生素有降低心血管病的危险性。
总之，对心功能不全患者的综合膳食建议：食物多样，谷类为主；多吃蔬菜、水果和薯类；常吃奶类、豆类或其制品；经常吃适量禽、蛋、瘦肉，少吃肥肉和荤油和剪炸食品；保持能量摄入与消费的平衡，清淡少盐膳食；并适当选择低脂高蛋白营养制剂。