白雯，女，34岁，硕士，主治医师，于2009年获得新疆医科大学内科学硕士学位。在研究生期间，于上海国家组织工程中心进行干细胞移植及免疫调节相关的研究，发表核心期刊4篇，于2016年在德国慕尼黑工业大学附属医院学习心血管介入，目前为乌鲁木齐市友谊医院心内一科骨干医师，参加心血管介入的各项工作。
病例分享
一般情况
患者男性，63岁，主因“间断性头晕、头痛8年，加重伴恶心、呕吐2天”入院。既往高血压病3级极高危；吸烟史30余年，10支/天；有冠心病及糖尿病家族史。
体格检查
血压170/110 mm Hg。心率77次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音及早搏。腹软无压痛，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查
总胆固醇4.54 mmol/L，低密度脂蛋白3.21 mmol/L。心电图示窦性心律，不完全性右束支传导阻滞，左室肥厚。
初步诊断
高血压病3级 极高危，冠状动脉粥样硬化性心脏病？
诊疗策略
冠脉造影示存在局限性或弥漫性扩张的冠状动脉直径超过相邻正常冠状动脉的1.5~2.0倍，即瘤样扩张。冠状动脉瘤样扩张（CAE）可根据病变范围分为四型，其病因包括：①冠脉动脉粥样硬化，②先天性冠状动脉发育异常（如冠状动脉瘘），③血管炎性疾病（如川崎病及大动脉炎等），④结缔组织性疾病（如系统性红斑狼疮、白塞病、马方综合征等），⑤感染（如败血症、梅毒、霉菌栓塞等），⑥外伤和冠状动脉介入治疗。
就口服抗凝药物与抗血小板药物选择而言，在单纯CAE患者中，其治疗目的是使血栓形成的危险最小化，故抗凝治疗可能是较为适当的策略，若患者实施了PCI治疗，则需应用双抗药物。
就血管扩张剂的选择而言，鉴于冠状动脉痉挛被视为是CAE缺血性症状的原因，故可选择β受体阻滞剂及钙离子拮抗剂；硝酸酯类药物虽可有效缓解冠心病患者的症状，但却会加重单纯CAE患者的缺血症状，故不推荐使用。
就外科治疗及PCI的选择而言，动脉瘤切除术、血栓切除术及CABG曾被认为是CAE合并冠心病的主要治疗手段；PCI也是CAE患者有价值的一种治疗选择。在血管内超声辅助下，选择合适的支架扩张及合适的血管位置，于CAE毗邻区域行PCI治疗，具有较好的早期及晚期疗效。
治疗方案
阿司匹林100 mg 口服 qd；厄贝沙坦氢氯噻嗪片1片 口服 qd；比索洛尔片5 mg 口服 qd；氨氯地平片5 mg 口服 qd；阿托伐他汀片20 mg 口服 qn。
病情转归
出院1月后，患者血压控制达标，心绞痛症状发作明显减少，故继续治疗方案，定期监测血压、心率及血脂水平。
个人体会
CAE是冠状动脉异常扩张所致的疾病，病因多为动脉粥样硬化所致。优化药物治疗方案以抗栓治疗及血管扩张药物为首要推荐，有助于改善患者的预后。
导师点评：
路航，男，乌鲁木齐市友谊医院心内一科主任，心血管主任医师、副教授、硕士生导师、临床第一党支部书记，新疆中西医结合委员会心血管病专业委员会委员，新疆医学会第三届心电生理与起搏学分会第一届青年委员，新疆老年医学分会候选委员。参与编著《动态血压》专业书籍1部，课题3项，分别获得市科技进步二、三等奖。近期发表省部级核心期刊论文20余篇。专业特长：对难治性、顽固性高血压及复杂性心律失常有独特见解，同时擅长起搏器植入术治疗缓慢心律失常，能熟练掌握冠心病的介入治疗，近年来完成介入手术5000台，对顽固性及晚期心力衰竭的治疗积累了丰富的经验。
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