任新宇 刘宇扬 周玉杰
首都医科大学附属北京安贞医院
美国心脏病学学会（ACC）颁布了一项非他汀类药物降脂治疗专家共识，建议结合使用非他汀降脂治疗从而降低动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）高危患者的心血管风险，同时加强生活方式的管理。此共识由美国国家脂质协会（NLA）推荐，发表于《美国心脏病学学会杂志》。
2013 ACC/AHA治疗胆固醇降低成人ASCVD风险指南提出了4类他汀获益人群：年龄≥21岁，ASCVD患者；年龄≥21岁，低密度脂蛋白（LDL）≥190 mg/dl；45~70岁，无ASCVD，患有糖尿病且LDL 70~189 mg/dl的患者；45~70岁，无ASCVD或糖尿病，LDL 70~189 mg/dl，10年ASCVD风险≥7.5%。
此次颁布的专家共识，针对受益于他汀治疗的4类人群，提出了以下需考虑的影响因素：他汀类药物治疗依从性，生活方式因素，他汀类药物不耐受性，其他危险因素的控制和预期LDL降幅，还包括非他汀治疗的潜在获益、风险和患者意愿，同时注意监测对治疗的反应、生活方式的改变程度和治疗的依从性。
此次共识以2013年指南之后的试验证据为基础，纳入了烟酸、依折麦布及PCSK9抑制剂（alirocumab与evolocumab）相关试验数据，丰富了2013版指南中非他汀治疗的框架。确诊ASCVD或LDL≥190 mg/dl的高危患者，若使用最大耐受剂量他汀治疗后仍未达到LDL降幅≥50%，可考虑非他汀治疗。多数患者首选依折麦布，2014年AHA公布的IMPROVE-IT研究证实：他汀联合依折麦布与常规剂量他汀相比，能把LDL降得更低，显著减少主要终点事件，且不增加任何不良反应。不耐受依折麦布的患者可考虑胆酸螯合剂治疗，但甘油三酯>300 mg/dl者禁用。对于使用最大耐受剂量他汀及依折麦布治疗依然不能充分降低LDL的ASCVD高危患者或家族性高胆固醇血症患者，可考虑使用PCSK9抑制剂（alirocumab与evolocumab）。本届ACC年会刚刚公布的GAUSS-3研究结果显示：evolocumab可显著降低LDL水平，且效果优于依折麦布，但因缺乏长期安全性和有效性数据，不推荐低危患者使用PSCK9抑制剂。此外，脂质专家可能考虑将mipomersen、lomitapide和LDL血浆置换疗法（LDL apheresis）用于家族性高胆固醇血症患者。
美国西北大学费恩伯格医学院Donald M. Lloyd-Jones教授表示，虽然基于证据支持的他汀类药物依然是ASCVD高危患者的一线降脂疗法，但临床医生和患者都迫切需要非他汀降脂疗法的相关指导。随着IMPROVE-IT、HPS2-THRIVE和GAUSS-3等研究结果的公布，新指南也指出对他汀反应不佳或不能耐受他汀最佳剂量的患者要考虑非他汀治疗。但是，决定选择非他汀治疗需要向血脂专家和注册营养学家进行相关咨询，启动非他汀治疗的前提是保证患者有健康的生活方式和良好的他汀治疗依从性以及最适他汀剂量的耐受性，不能只考虑LDL水平，还应考虑到安全性及耐受性科学证据的范围、药物间相互作用的可能性、加用非他汀的额外获益、治疗成本、药物储存、用药依从性及患者意愿等。
参考文献：
Lloyd-Jones DM. Dyslipidemia Combo-Therapy: A Framework for Clinical Decision-Making. Presented at: American College of Cardiology Scientific Session; April 2-4， 2016; Chicago.
Lloyd-Jones DM， et al. J Am CollCardiol. 2016;doi:10.1016/j.jacc.2016.03.519.