耿雨 刘宇扬 周玉杰
首都医科大学附属北京安贞医院
芝加哥当地时间4月3日，在第65届美国心脏病学学会（ACC）2016科学年会的最新临床试验专题中，来自丹麦的Henning Kelbøk和Thomas Engstrøm教授公布了DANAMI研究结果：延期支架植入和缺血后处理可改善急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者的左室功能，但并未减少STEMI患者的死亡等终点事件发生率，但Henning Kelbøk认为该试验结果并不是完全阴性，因为入组的患者接近理想患者，很难体现出治疗的临床终点差异，他们将对造影及超声结果进行亚组分析。
随着对STEMI患者人群重视的加深，在全球范围内，如何对该类患者进行急性期积极治疗成为迫在眉睫的问题。2013年AHA/ACC STEMI患者直接PCI治疗指南及2015年修订后的指南均推荐STEMI患者优先选择直接PCI治疗，但既往研究证实，支架膨胀时易发生血栓栓塞，直接PCI患者中有7%发生远端血管栓塞，10%发生慢血流/无血流，目前对于改变治疗策略以减轻上述再灌注损伤是否可以使患者获益尚不明确。
本次公布的2项研究中，两位丹麦教授旨在探究延期支架植入和缺血后处理防止心肌再灌注损伤这2种治疗策略对STEMI患者预后的影响。
DANAMI-3 DEFER研究
DANAMI-3 DEFER研究共纳入1215例STEMI患者，随机分为传统PCI治疗组（n=612）和延迟支架植入组（n=603，合理的抗栓治疗恢复冠状动脉血流稳定48 h后植入支架），两组间的基线资料数据均无明显统计学差异，平均随访42个月（IQR 33~49）。主要结局是主要不良心血管事件（MACE，包括全因死亡率、因心衰入院率、再次心肌梗死、靶血管再次血运重建）。
结果显示，两组患者的主要终点事件发生率无明显统计学差异（HR：0.99，95%CI：0.75~1.29，P=0.92），但是，延迟支架植入组的靶血管再次血运重建风险增加（HR：1.7，95%CI：1.04~2.92，P=0.03）。18个月超声随访发现，延迟支架植入组的左室射血分数较高（60% vs. 57%，P=0.04），且射血分数≤45%的比例较低（13% vs. 18%，P=0.05）。
Henning Kelb?k认为，延迟支架植入可限制心肌梗死范围，避免因远端血管栓塞或无复流导致的梗死范围扩大，左室功能增强与患者预后相关，现在就认为延迟支架植入对所有STEMI患者都无获益还为时尚早。
DANAMI-3 iPOST研究
DANAMI-3 iPOST研究共纳入1234例STEMI患者（TIMI血流分级0~1级），以1:1比例随机分为传统PCI治疗组（n=617）和缺血后处理组（n=617，在冠状动脉血流恢复后，立刻在罪犯病变处或支架所在部位行心导管球囊扩张术，充气4次，每次30秒，每次充气之间有30秒的血液回流时间），两组间的基线资料数据均无明显统计学差异，平均随访37.5个月。主要结局是MACE（包括全因死亡率、因心衰入院率）。
结果显示，两组患者的主要及次要终点事件发生率无明显统计学差异（HR：0.93，95%CI：0.66~1.30，P=0.66），全因死亡率、因心衰入院、心源性死亡、再次心肌梗死及靶血管再次血运重建均无统计学差异。18个月超声随访发现，缺血后处理组的左室射血分数较高（52.7% vs. 50.8%，P=0.05），其中前壁心肌梗死患者的射血分数较高（49.5% vs. 45.9，P=0.04），且射血分数≤45%的比例较低（20% vs. 28%，P=0.015）。
Thomas Engstrøm认为，缺血后处理可以减少心肌再灌注损伤，应该用于再灌注损伤风险较高的STEMI患者。但是，缺血后处理在不同试验中的作用差别较大，对此还需更多研究来探究其背后的原因和机制。