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原标题：纳差、体重下降、双下肢水肿3个月，镜下血尿2周
北京大学第一医院心血管内科 高澜 盛琴慧 洪涛 丁文惠 霍勇
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病历摘要
患者男性，71岁。主因“纳差伴双下肢水肿3个月”入院。
患者3个月前无明显诱因出现纳差、乏力，食欲下降。无腹痛、反酸、胃灼热，无恶心、呕吐，无胸闷、胸痛。偶有咳嗽，咳白色泡沫样痰，痰量不多。易咳出。渐出现双下肢水肿，以足背及脚踝处为重，尿量无明显变化，夜间可平卧入睡。无发热。3个月来症状渐重，体重下降约6 kg。2周前于某体检中心检查，血常规：白细胞11.47×109/L，中性粒细胞81.3%，血红蛋白90 g/L；尿常规：红细胞满视野，尿蛋白（+），可见颗粒管型。建议患者血液科及肾内科就诊，患者未行诊治。入院当日因精神差、极度虚弱于我院急诊就诊。行心电图检查显示“心房扑动，2︰1~3︰1传导，心室率124次/分”，化验cTNI 0.07 ng/ml，疑“急性冠状动脉综合征”收入院。
既往史：高血压20余年，不规律服药，近3年监测血压正常，已停用降压药物；3年前行冠状动脉旁路移植术及主动脉瓣人工瓣膜置换术。否认糖尿病、高脂血症病史，否认肝炎、结核病史。
个人史：吸烟40年，每天10支，已戒烟4年；无嗜酒。
家族史：否认家族遗传病史及心血管疾病家族史。
入院查体：体温36.2℃，脉搏12次/分，呼吸20次/分，血压110/70 mm Hg。一般情况差，神情淡漠。皮肤无黄染，未见皮疹，巩膜略有黄染，双眼结膜无充血，浅表淋巴结未触及肿大。平卧位颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿啰音；心界叩诊不大，心率130次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，胸骨左缘3~4肋间可闻及2/6级收缩期杂音，余瓣膜听诊区未闻及明显心脏杂音；腹软，肝肋下未及，肝颈静脉反流征阴性，脾不大；双足背及脚踝呈可凹陷性水肿。
诊疗经过和分析
由于患者一般状态极差，诊断不明，即刻提请上级医师，遂提出三个问题：（1）3年前的冠状动脉旁路移植术及主动脉瓣人工瓣膜置换术和本次临床表现体重显著降低、贫血、白细胞总数和中性粒细胞增高、镜下血尿，哪个既往史与现有症状史相关？近期有无有创操作？（2）患者自诉无发热，3个月来有无监测过体温？（3）查体未见皮疹。是否还需要重新体格检查？我们再次追问病史，患者病程3月有余，自感无发热，但从未监测体温；曾于3个月前因牙齿松动而自行拔除牙齿一颗。而进一步的查体更是令我们欣慰又自责。该患者诊断豁然明了，接下来需要的就是我们找到更直接的病原学及影像学证据。故除了一般常规化验和检查，增加了监测体温（每小时监测体温1次，患者有畏寒等不适时随时测量）。并尽快行超声心动图检查。入院5 h，监测体温38.7℃，即刻留取血培养。血常规：白细胞11.27×109/L，中性粒细胞88.2%，血红蛋白87 g/L；尿常规：红细胞100~150个/HP，白细胞15~20个HP；便常规及隐血阴性；肝、肾功能正常；X线胸片示两肺未见明确病灶，心影不大；血白蛋白22 g/l，总胆固醇2.54 mmol/L，均明显降低；高敏C反应蛋白119 mg/L，红细胞沉降率58 mm/h，类风湿因子39.9 IU/L，均明显增高；C3 0.57g/L，抗链球菌溶血素O抗体阴性；腹部超声未见明显异常；超声心动图显示主动脉瓣置换术后（生物瓣），瓣叶上异常回声1.25 cm×0.74 cm，提示赘生物可能。2 d后血培养结果为咽峡炎链球菌。至此，该患者人工瓣膜置换术后、感染性心内膜炎诊断明确。给予强力抗感染及对症支持治疗，患者精神及一般状态渐好转，拟尽快行外科手术治疗。入院后第5天，患者突发精神萎靡，呼之不能言语，小便失禁。查体：BP 160/100 mmHg，R 18次/分，HR 110次/分，心律不齐，心肺查体与前日相比无明显变化。神经科查体：呼之有反应，言语极少且含混，双侧瞳孔等大正圆，直径3 mm，对光反射灵敏，伸舌动作完成困难，右侧肢体自主活动，左侧肢体无主动活动。急行头颅CT检查显示左侧基底节多发梗死，头颅MRI显示急性脑梗死。复查超声心动图显示主动脉瓣叶赘生物0.78 cm×0.82 cm，较前变小。患者昏迷后继发肺部感染及多器官功能衰竭，经积极救治无效，3周后死亡。
经验和教训
回顾患者的疾病过程：人工瓣膜置换术的病史，自行拔牙的高危易患因素，入院后发现体温增高大于38℃，感染后期严重消耗的症状——贫血、低蛋白血症，非特异性炎症表现——红细胞沉降率增快、CRP增高，血管现象——肾栓塞、结膜出血、Janeway损害，免疫现象——Osler结节、类风湿因子滴度增高，超声心动图的赘生物发现，血培养的阳性病原学证据，直到最后重要脏器（脑）发生栓塞，仿佛是教科书上感染性心内膜炎的经典再现。如果本患者以这样的主拆顺序来就诊，一定会被任何一个科室的医生识别出来，也许能更早地得到治疗，也许能够康复出院。事实上，临床的不典型病例非常常见，需要临床医生具有良好的内科学基础和宽阔的思路。
在死亡病例讨论会上，大家的惋惜之情还历历在目，其经验教训值得我们深思。
1. 隐匿发热 导致该患者延误就诊的主要原因是没有发热的主拆。在追问病史时，家属述“曾感觉患者怕冷或脑门发烫”，但因为患者本人自觉不发热，从未测量体温。在入院前包括本次入院的几次医生问诊中，也从未陈述患者可能发热的症状。而我们采集病史时，也只是常规询问“有无发热”，极易漏诊。
2. 重度消耗 患者罹患感染性心内膜炎3个月有余，其消耗表现毋庸置疑。如果问及可导致患者严重消耗的疾病有哪些，大家一定会写出许多鉴别诊断。但是，当面对一个真实的恶液质状态的患者时，我们却想不到此患者存在与既往病史（3年前行冠状动脉旁路移植术及主动脉瓣人工瓣膜置换术）相关的导致慢性严重感染较常见的易患因素。以至于患者曾被要求去看血液科（因为白细胞高和贫血）、肾内科（因为尿检中有红细胞）、消化科（因为食欲下降）。患者最后因为极度虚弱就诊，常规行ECG检查发现了“心房扑动”，cTNI 0.07 ng/ml轻度升高，故以“急性冠状动脉综合征疑诊”收入心血管内科。患者冠状动脉搭桥术后，冠心病病史明确，但严重乏力、纳差3个月和目前的消耗状态并不能用冠心病解释，只能庆幸巧遇“心房扑动+cTNI升高”，患者终于得以入院诊治。实际上，感染性心内膜炎虽然发热常见，但在老年患者或免疫力低下的患者中可以表现为低热或间断低热而被忽略。然而，由于感染的持续存在，全身消耗症状会十分突出。
3. 临床思维 常见病思维先入为主。患者有冠心病、冠状动脉搭桥术后，看到心电图异常、心肌酶稍高，立刻就定“急性冠状动脉综合征”。看到患者乏力、下肢水肿。首先考虑“心力衰竭”。该患者入院后，首先查体亦无明显发现，再次查体以及后来的每日查体中，发现了越来越多的阳性体征。这提醒我们要把每一位患者看成未知病例进行全面的查体。既要熟悉常见病、多发病，也要加强对少见病、疑难病的积累，更要重视某些临床表现不甚典型的疾病的钻研，拓宽自己的临床思维。
4. 患者教育 相比于对冠心病二级预防和随访的重视，显然我们对其他许多临床问题的关注仍然不够。该患者3个月的病史突显我们对心脏外科术后尤其是瓣膜置换术后患者教育的缺失，也显示各专业学科缺乏相互的交流沟通。
相关知识点评——感染性心内膜炎北京大学第一医院心血管内科 盛琴慧
该患者有人工瓣膜置换术病史，严重全身消耗症状，辅助检查有感染性炎症及体液免疫激活证据，以及瓣膜赘生物和栓塞的表现，根据改良的杜克标准，该患者人工瓣膜感染性心内膜炎（infective endocarditis，IE)诊断明确。由于患者就医过晚，导致全身严重消耗并发生重要脏器的栓塞，失去手术时机，最终导致患者死亡。本例患者在疾病后期表现出IE的诸多典型临床特征，但患者自发病到确诊却历经了3个月之余，结合2009年ESC关于IE的新版指南，有许多问题值得临床医生思考。
通常IE最为重要的常见的临床表现是发热。本例患者未能及时就医和诊断的主要病因正是因为缺乏典型的发热表现及主诉，不仅入院即刻体温正常，其后体温也在37℃~38.5℃，未表现出典型的持续高热。老年患者的临床特点为起病隐匿，可以无发热或间断低热，疾病初始多表现为乏力、食欲下降等非特异症状，易被忽视。疾病后期由于长期感染，全身消耗症状突出，并伴随多系统、多脏器的功能异常，如严重贫血、低蛋白血症、血尿、蛋白尿及全身免疫激活反应等。本例患者在入院前已有明显的血、尿常规的异常，但临床医生未将这些结果与患者的基础疾病联系，而是建议患者分别就诊于各专业诊室。2009年ESC新指南明确指出，除典型的发热症状外，感染伴随的消耗症状，如乏力、食欲下降、体重减轻等也是十分重要的临床表现，尤其在老年或者免疫力低下的患者中，表现更为突出。本例患者入院后，结合其实验室检查和体检结果，及时进行血液培养和超声心动图检查，明确了IE的诊断，需要注意的是，对老年患者，尤其是长期慢性消耗的患者，轻易地采信简单的病史询问有可能造成重要线索的丢失，正是因为我们对该患者“从无发热”的主诉心存疑惑，才在入院后每小时的体温监测中发现了体温增高，及时留取了血培养标本。
目前，人工瓣膜置换术以及其他介入性医疗操作已成为IE的重要因素，人工瓣膜IE在总IE的比例达30%，而其临床表现和诊治均与自体瓣膜IE有所不同。人工瓣膜感染后极易发生瓣周的破坏，导致瓣膜的脱落或发生严重心力衰竭，与自体瓣膜IE比较，疾病进展凶险，死亡率更高。而且由于人工瓣膜组织缺乏血运供应，全身抗感染治疗无法有效控制瓣膜局部的感染，治疗上更强调早期手术的重要性。2009年ESC的IE指南对早期手术治疗进行了重点推荐和详细介绍，本例患者拟行早期手术治疗，外科考虑患者一般情况及营养状态极差，全身炎症反应极其强烈，术后瓣膜及瓣周组织愈合困难，建议强化抗炎、营养支持，以提高手术安全及改善术后恢复，但患者很快发生了严重脑栓塞而失去了手术时机，对该类患者的治疗及手术时机尚值得探讨。
该患者入院后追问病史，获知其曾于3个月前因牙齿松动而自行拔除牙齿一颗。新指南中虽然一定程度上限制了IE的预防性抗生素使用，但对于高危患者接受高感染风险的操作仍然坚持了预防治疗的原则。接受了瓣膜置换术或其他心腔内修复材料的患者均属IE高危患者，而任何累及牙根和牙龈的有创操作均属高感染风险操作，建议在接受有创操作30~60 min内预防性给予单剂抗生素阿莫西林或氨苄西林，成人2 g（儿童50 mg/kg），口服或静脉给药；对上述药物过敏者可用克林霉素，成人600 mg（儿童20 mg/kg)，口服或静脉滴注；也可用阿奇霉素或克拉霉素，成人500 mg（儿童15 mg/kg），口服或静脉滴注。口腔操作前预防性应用抗生素的主要靶目标是口腔链球菌。该患者及家属对瓣膜置换术后的有创操作毫无概念，且发病后历时3个月，从未监测体温。显示我们对此类患者术后教育的缺失和随访的不足。
尽管IE并非常见病，但病死率高，ESC于2009年再次发布了新指南，并对IE的临床分类、诊断及防治策略作出了重大修改，值得我们临床医生关注。
参考文献
Habib G，Hoen B， Tornos P， et al. Guidelines on the prevention，diagnosis， and treatment of infective endocarditis (new version 2009) The Task Force on the Prevention Diagnosis， and Treatment of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC)﹝J﹞， European Heart Journal， 2009， 30: 2369-2413.