编者按：近年来，降糖药物的心血管安全性备受关注。在第二十六届长城国际心脏病学会议上，河北省人民医院郭艺芳教授从心力衰竭（HF）的角度就降糖药物心血管安全性作了专题解析。他强调，HF是降糖药物心血管预后评估的重要组成部分。从降低HF风险来看，糖尿病患者的血糖控制应尽量避免应用导致水钠潴留、低血糖及体重增加的降糖药物。鉴于不同降糖药物对HF的影响不同，临床实践中医生应选择安全性好的降糖药物以降低糖尿病患者的HF风险并改善其预后。
HF在降糖治疗中的重要性
糖尿病患者降糖治疗的目的，除了防治急性高血糖事件及微血管并发症，还在于积极防治大血管并发症。临床实践中，降糖治疗既要积极合理控制血糖，又要避免增加心血管事件风险。在众多心血管事件中，HF入院是影响糖尿病预后的重要心血管并发症，有些降糖药物有明确增加HF风险的证据，对心血管预后有不良影响。因此，HF是降糖药物心血管预后评估的重要组成部分。《糖代谢异常与动脉粥样硬化性心血管疾病诊断和治疗指南》明确强调，HF是降糖药物心血管安全性的重要考虑因素之一，指出总体应选用心血管安全性较好的降糖药，避免增加心血管疾病风险。
从降低HF风险看血糖控制药物选择策略
降糖药物增加HF风险的机制主要源于水钠潴留、低血糖及体重增加。从降低HF风险来看，选择降糖药物时应尽量避免水钠潴留、低血糖及体重增加，力争做到不引起水钠潴留、适度降糖及不增加体重。
不同降糖药物对HF的影响
一线降糖药物二甲双胍禁用于需药物治疗的充血性HF患者；胰岛素治疗可增加2型糖尿病患者新发HF风险。近年来研究发现，噻唑烷二酮（TZD）类药物可能增加2型糖尿病患者HF或心血管死亡风险，而磺脲类药物的HF风险可能比TZD还要高。就二肽基肽酶 -4（DPP-4）抑制剂而言，沙格列汀可增加HF风险，阿格列汀有增加HF风险的趋势，2015年美国食品药品监督管理局（FDA）要求更新二者的安全信息。可喜的是，TECOS研究显示，同为DPP-4抑制剂的西格列汀对2型糖尿病患者HF入选风险无影响；ELIXA研究显示，GLP-1受体激动剂利西拉来也对2型糖尿病患者HF入院风险无影响。更令人振奋的是，MeRIA荟萃分析显示，阿卡波糖可使2型糖尿病HF绝对风险降低45%；正在进行的ACE研究将进一步验证阿卡波糖的心血管安全性及获益。此外，EMPA-REG OUTCOME研究发现，SGLT2抑制剂恩格列净可使HF住院相对风险降低32%。
综上可见，不同降糖药物的HF风险不同，临床实践中医生需选择安全性好的降糖药物以降低糖尿病患者的HF风险，并改善预后。