编者按：近年来，降糖药物的心血管安全性备受关注。在第二十六届长城国际心脏病学会议上，河北省人民医院郭艺芳教授、北京协和医院严晓伟教授和解放军总医院心内科陈韵岱教授对糖尿病患者心血管发病率和安全现状作了分析。
郭艺芳：关注降糖药物心血管安全性之心力衰竭篇
郭艺芳教授强调，HF是降糖药物心血管预后评估的重要组成部分。从降低HF风险来看，糖尿病患者的血糖控制应尽量避免应用导致水钠潴留、低血糖及体重增加的降糖药物。鉴于不同降糖药物对HF的影响不同，临床实践中医生应选择安全性好的降糖药物以降低糖尿病患者的心衰发生风险并改善其预后。
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河北省人民医院 郭艺芳教授
HF在降糖治疗中的重要性
糖尿病患者降糖治疗的目的，除了防治急性高血糖事件及微血管并发症，还在于积极防治大血管并发症。临床实践中，降糖治疗既要积极合理控制血糖，又要避免增加心血管事件发生风险。在众多心血管事件中，HF入院是影响糖尿病预后的重要心血管并发症，有些降糖药物有明确增加HF风险的证据，对心血管预后有不良影响。因此，HF是降糖药物心血管预后评估的重要组成部分。《糖代谢异常与动脉粥样硬化性心血管疾病的诊断和治疗指南》明确强调，HF是降糖药物心血管安全性的重要考虑因素之一，指出总体来说应选用心血管安全性较好的降糖药，避免增加心血管疾病风险。
从降低HF风险看血糖控制药物选择策略
降糖药物增加HF风险的机制主要源于水钠潴留、低血糖及体重增加。从降低HF风险来看，选择降糖药物时应尽量避免水钠潴留、低血糖及体重增加，力争做到不引起水钠潴留、适度降糖及不增加体重。
不同降糖药物对HF的影响
一线降糖药物二甲双胍禁用于需药物治疗的充血性HF患者；胰岛素治疗可增加2型糖尿病患者新发HF风险。近年来研究发现，噻唑烷二酮（TZD）类药物可能会增加2型糖尿病患者HF或心血管死亡风险，而磺脲类药物的HF风险可能会比TZD还要高。就二肽基肽酶 -4（DPP-4）抑制剂而言，沙格列汀可增加HF风险，阿格列汀有增加HF风险的趋势，故2015年美国食品药品监督管理局（FDA）要求更新二者的安全信息。可喜的是，TECOS研究显示，同为DPP-4抑制剂的西格列汀对2型糖尿病患者HF入选风险无影响；ELIXA研究显示，GLP-1受体激动剂利西拉来也对2型糖尿病患者HF入院风险无影响。更令人振奋的是，MeRIA荟萃分析显示，阿卡波糖可使2型糖尿病HF绝对风险降低45%；正在进行的ACE研究将进一步验证阿卡波糖的心血管安全性及获益。此外，EMPA-REG OUTCOME研究发现，SGLT2抑制剂恩格列净可使HF住院相对风险降低32%。
综上可见，不同降糖药物的HF风险不同，临床实践中医生需选择安全性好的降糖药物以降低糖尿病患者的HF发生风险，并改善预后。
严晓伟：被忽视的糖尿病患者的心力衰竭
与一般人群相比，糖尿病患者的心力衰竭（HF）风险更高，发生HF的糖尿病患者以及合并糖尿病的HF患者生存率均显著降低。因此糖尿病患者的HF问题已成为不容忽视的临床问题，降糖药物的HF风险应得到与其他主要不良心脏事件同等程度的重视。在第二十六届长城国际心脏病学会议上，北京协和医院严晓伟教授强调，无论糖尿病患者是否合并HF，其血糖控制均应遵循适度降糖、不增加体重/HF风险的原则。
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北京协和医院 严晓伟教授
糖尿病的HF问题不容忽视
首先，糖尿病患者的HF风险要显著高于一般人群。其次，糖尿病合并HF时患者的预后会更差，住院率会更高，生存率会显著降低。因此，糖尿病的HF问题不容忽视。
从降低HF风险看糖尿病患者血糖控制策略
从既往研究数据可见，降糖治疗对HF的影响不同于其对主要不良心脏事件的影响。ACCORD、ADVANCE等研究发现，强化降糖虽可降低心肌梗死风险，但并未降低HF风险。鉴于HF恶化是影响糖尿病预后的重要因素，一些降糖药物明确增加HF风险，对心血管预后有不良影响，HF应该被作为降糖药物心血管预后评估的重要组成部分。因此，临床实践中选择糖尿病患者血糖控制策略时应考虑降糖药物对HF风险的影响。
从降低HF风险来看，糖尿病患者血糖控制应坚持适度降糖、不增加体重的原则。其中，低血糖对HF风险的影响已被多项研究证实；不增加体重对糖尿病患者HF风险的意义也不容忽视。UKPDS研究显示，在降糖药物不增加体重的情况下，糖化血红蛋白每降低1%可使HF风险降低16%。但是，有关其他降糖药物的研究虽能显著降低糖化血红蛋白但并未降低甚至还会增加HF风险，这不排除体重增加在降糖药物HF风险中发挥一定作用。此外，有研究显示，糖尿病患者的体重每增加1 kg，HF风险会增加7.1%。因此，从降低HF风险来看，选择降糖药物时不能忽视对体重的影响，应尽量做到不增加体重。
心内科就诊患者中2成为糖尿病
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解放军总医院 陈韵岱教授
解放军总医院心内科陈韵岱教授牵头进行的PIONEER项目，在心内科就诊的患者中，通过筛查血糖，结果显示，糖尿病患病率为18.64%，冠心病患者中糖尿病的患病率为19.87%，高血压患者的患病率为9.22%，高血压合并冠心病患者的患病率为14.81%。
该研究在全国范围内选取11家符合资质的综合医院心内科，共入组7778例患者，其中进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）筛查的患者为3019例，符合糖尿病诊断标准的为1287例，糖尿病患病率为18.64%，冠心病患者中糖尿病的患病率为19.87%，高血压患者的患病率为9.22%，高血压合并冠心病患者的患病率为14.81%；符合糖耐量减低（IGT）诊断标准的患者为996例，IGT患病率为14.43%。经空腹血糖和随机血糖初筛后，预约OGTT筛查的患者为3861例，实际进行OGTT筛查的患者为3019例，占预约人数的78.2%。
陈韵岱教授强调，心内科就诊的高血压和冠心病患者中，糖尿病的患病率较高，建议对心内科就诊的所有冠心病及高血压患者进行OGTT筛查，以提高心血管病患者糖耐量异常及糖尿病的早期诊断率，防止空腹血糖正常的已患有2型糖尿病或糖耐量异常的心血管病患者漏诊。采用OGTT试验进行糖尿病筛查是可行的，患者的依从性较佳。采用6.1 mmol/L和7.8 mmol/L作为筛查切点时，糖尿病的漏诊率较低，而误诊率较高，因此关于OGTT筛查切点的选择有待进一步研究。