编者按：PCI患者中冠状动脉多支血管病变（MVD）发生率较高，中国现实医疗环境需临床医生确保PCI的安全与合理性。临床实践中，如何针对MVD做到最合理的PCI？在第二十六届长城国际心脏病学会议上，中国医学科学院阜外医院吴永健教授结合实践病例作了专题讲座。
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中国医学科学院阜外医院 吴永健教授
MVD的PCI策略
MVD的经皮冠状动脉介入治疗（PCI）可分为完全血运重建及不完全血运重建，涉及姑息治疗、探索性治疗及分步治疗。ARTSⅠ研究显示，MVD患者实施完全与不完全血运重建的死亡与心肌梗死风险无明显差别，但完全血运重建是改善长期预后的独立预测因素。ARTSⅡ研究显示，MVD患者采用药物洗脱支架（DES）行完全血运重建的主要不良心脑血管事件发生率显著低于裸金属支架，可达到与冠状动脉旁路移植术（CABG）相当的效果。SYNTAX研究5年结果显示，对SYNTAX评分中高危的MVD患者，CABG是首选治疗；对SYNTAX评分低中危的MVD患者，PCI为首选治疗；复杂MVD患者应由内科医生与外科医生共同决定治疗方案。另有研究发现，在DES时代，就MVD治疗而言，不完全血运重建较完全血运重建不良事件发生率明显增高。FAME研究显示，血流储备分数（FFR）指导的功能性血运重建是MVD患者的良好选择。
MVD血运重建相关指南推荐
选择MVD的血运重建策略时应考虑治疗方案的安全性、可操作性、经济效益比及医患认可度及接受度，综合考量合理性进行决策。
临床实践中，部分MVD患者在对罪犯血管或罪犯病变行介入治疗后，临床症状明显改善，故无需完全性血运重建。但要强调，由于MVD的缺血区域相互掩盖，很难判断真正的缺血区域，大量DES应用会增加支架内血栓及操作相关并发症风险。因此，2014年欧洲冠状动脉血运重建治疗指南推荐，对MVD患者的短期及长期预后风险进行评估，对低风险者可行PCI治疗。此外，指南强调患者应充分知情并参与临床决策，心脏团队应在临床决策过程中发挥重要作用。
与完全血运重建相比，不完全血运重建治疗急性心肌梗死冠状动脉MVD死亡及主要不良心脏事件发生率更高；对急性心肌梗死伴MVD者而言，在症状发作2~3小时内实施再灌注治疗能使患者最大程度获益；不完全血运重建是强大和独立的危险因素，而FFR对上述患者的血运重建有重要指导意义。对稳定性冠状动脉MVD患者而言，血运重建的适应证为两支或三支狭窄>50%的冠状动脉病变合并左心室功能受损、大面积心肌缺血、仅存单支血管狭窄>50%以及出现活动受限的心绞痛或心绞痛等危症，且对药物治疗无反应伴冠状动脉任何部位狭窄>50%。对合并糖尿病的冠状动脉MVD患者，不完全血运重建是死亡的最强有力独立预测因素；完全血运重建可改善其长期预后。另外，心内科与心外科联合的杂交手术也为靶血管血运重建提供了新选择。