编者按：双联抗血小板治疗（DAPT）和抗血小板治疗反应性的问题一直备受争议，多项研究结果并不一致。患者应如何实施DAPT，血小板功能检测与基因检测在临床实践中是否仍有一席之地，成为临床医生所面临的一大困扰。在第二十六届长城国际心脏病学会议上，西安交通大学医学院第一附属医院王东琦教授和首都医科大学附属北京安贞医院李艳芳教授就相关问题作了专题探讨。
王东琦：个体化双联抗血小板治疗时机成熟了吗？
西安交通大学医学院第一附属医院 王东琦教授
“个体化DAPT是大势所趋，但目前尚未在真正意义上实现。”
DAPT治疗研究结果概览
DAPT研究对11个国家452家中心受试者进行分析显示，与单用阿司匹林相比，置入药物洗脱支架（DES）后实施DPAT 30个月可显著降低支架内血栓及主要不良心脑血管事件发生风险，且作用不受支架类型及所用药物类型的影响；但同样会增加出血事件及全因死亡风险。从该研究结果来看，为期1年以上的DAPT治疗是降低DES术后患者支架内血栓形成的有效且相对安全之选。
OPTIDUAL研究对DES术后为期12个月和48个月的DAPT进行对比分析，结果发现，两者对死亡、心肌梗死、卒中及严重出血复合终点的影响并无差异。ISAR-TEST4研究5年结果也未见更长期DAPT能为患者带来降低支架内血栓额外获益。
DAPT时程悖论
最佳DAPT时程需平衡疗效与不良事件风险。从降低主要不良事件考虑，DAPT时程无疑越长越好；就降低出血事件风险，DAPT时程无疑越短越好。长时程DAPT可降低支架内血栓及心肌梗死风险，但会增加出血风险，且无证据显示其会降低心血管死亡率。临床实践中，如何为个体患者选择适宜时程的DAPT？临床医生需对个体患者的血栓及出血风险进行分层，平衡出血及血栓事件风险进而选择适宜时程的DAPT方案。鉴于尚缺乏更好地对患者未来5年内心肌梗死及出血风险进行风险分层的新预测工具，故个体化DAPT策略时代尚未真正意义上实现和到来。
李艳芳：血小板功能检测与基因检测是否仍有一席之地？
首都医科大学附属北京安贞医院 李艳芳教授
“鉴于抗血小板治疗及其反应多样性等常见问题，血小板功能检测与基因检测在临床实践中仍有一席之地。”
血小板功能检测与基因检测的应用空间
近年来，虽然双联抗血小板治疗显著降低支架内血栓发生风险，但不同个体对氯吡格雷治疗的反应性明显不一致，且不同研究中氯吡格雷治疗后血小板高反应性较常见。ADAPT-DES研究显示，血小板高反应性是支架血栓的独立预测因子，值得关注与探讨。抗血小板治疗反应多样性受遗传因素、细胞因素及临床因素三方面因素的影响。其中，已知遗传和非遗传因素仅能解释血小板高反应性的少部分原因，有必要对更多其他因素进行探讨。
抗血小板药物治疗反应多样性临床检测与处理中国专家建议认为，个体对抗血小板治疗的反应性差异与血栓、出血风险不良事件显著相关。通过血小板功能检测可了解个体对抗血小板治疗的反应性并据此调整治疗方案，是提高抗栓疗效和安全性的有效手段。有条件的中心可应用VerifyNow或VASP检测评价P2Y12抑制剂治疗反应，其他中心可采用LTA法，但需注意操作标准化。目前，认为P2Y12抑制剂治疗反应检测适用于血栓高危患者，虽对接受PCI的ACS患者意义较大，但不推荐常规使用；未行PCI且经药物治疗后病情稳定的ACS患者或稳定性心绞痛行非复杂PCI者不推荐常规筛查血小板高反应性。也对PCI术后血栓高负荷且计划调整P2Y12抑制剂治疗方案的患者实施，建议同时检测CYP2C19基因型，并根据结果调整抗血小板治疗方案。
现行临床建议
实践中，医生需借鉴国际大规模临床试验数据，遵循指南和专家共识推荐，采取个体化抗血小板治疗用药方案，既要保证有效性，又要保证安全性。