编者按：心脏移植是终末期心力衰竭（心衰）的有效治疗方法，但由于难度大、费用高、供体有限等多种原因，心脏移植无法成为心衰的常规治疗。由此，左心室辅助装置（LVAD）应运而生，在心脏移植前起到桥梁作用，成为治疗终末期心衰的重要手段。然而，也并不是所有终末期心衰患者都选择植入LVAD。在美国心脏协会（AHA）2015科学年会现场，哈佛医学院布莱根妇女医院Lynn Warner Stevenson教授对终末期心衰患者的临床决策选择做了讲解。
哈佛医学院布莱根妇女医院Lynn Warner Stevenson教授
重度心衰临床决策前，对患者的评估必不可少。如无法移植适合的心脏，患者是否适合终生佩戴LVAD？如不适合，如何评价患者无法获益？对这些患者或需考虑适合的姑息治疗方案。
手术治疗
适用于终末期心衰患者手术包括高危患者瓣膜手术，排上心脏移植清单等待移植，或终生佩戴心脏辅助装置。美国心脏移植现状不容乐观，截至2014年，等待心脏移植的患者多达7000人，新增3000余人，从上一年累计继续等待移植的近4000人（JAMA Internal Medicine. 2015）。
植入LVAD
重度心衰的机械循环支持评价显示，美国60%心衰患者属于INTERMACS 1级和2级，即心功能急速下降，急需体外循环支持者。与3~7级相比，INTERMACS 1级和2级患者死亡率显著增高。加之等待心脏移植的患者数量庞大，LVAD成了改善患者生活质量的重要选择。据统计，INTERMACS 1级患者死亡风险比为4.60，2级患者死亡风险比为2.4，二者需植入双侧心脏辅助装置的风险比为3.22。一项研究纳入12 030例患者，随访6年发现，与植入LVAD者相比，植入双侧心脏辅助装置者预后更差。
年龄是另一个危险因素，60~70岁植入LVAD的风险比为1.24。患者身体虚弱的原因包括LVAD相关和独立因素。独立因素有年龄、慢性阻塞性肺疾病、肿瘤、糖尿病、骨质疏松症、外周血管疾病、肝硬化以及神经疾病。LVAD相关因素为血压异常，导致肺动脉楔压和中心静脉压升高，心输出量下降。两种因素共同导致炎症反应、食欲不振、多种用药和体能失调，进而引发肌肉萎缩、营养不良、认知能力下降、跌倒损伤。这些造成术后并发症，导致住院时间延长甚至需重症监护；削弱生活质量，致残、日常生活活动缺失，降低生存率。
因此，重度心衰需重点干预的人群为INTERMACS 1~3级，设备相关并发症对所有患者都有相似的发生率。考虑终生植入心脏辅助装置时，除了患者基线健康状况外，还需评估植入后生存情况，对生活质量的改善状况，包括症状、体力运动、精神状况、情绪和社会功能，以及医疗消费负担。
姑息治疗
当患者状况不符合植入心脏辅助装置时，应考虑姑息治疗。姑息治疗的原则在于帮助患者选择与生活方式、偏好和治疗目标一致的决策，支持临终患者对导致症状恶化的治疗方案说不。如果患者选择LVAD，告知患者可能达不到预期效果，并与家属探讨其他选择。让患者有临终前一直佩戴LVAD的意识。
对不接受手术的患者，所谓的“优化”药物治疗对终末期心衰并无获益，需重新设置让患者生活质量更高的方案。