编者按：冠状动脉多支血管病变为前降支、回旋支和后降支中两支以上或其分支在造影中显示存在＞50%的狭窄和（或）左主干病变，常需急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。由于病变血管缺血，病变复杂，发生率和死亡率较高，对PCI方式也有更严格的要求。纵观近年指南，对冠状动脉多支血管病变的PCI治疗建议也有部分变化。美国当地时间11月10日中午12:00~12:10，美国哈佛医学院布莱根妇女医院Patrick T O’Gara教授对指南更新做了讲解。
美国哈佛医学院布莱根妇女医院Patrick T O’Gara 教授
直接PCI&择期PCI
2011年PCI指南和2013年ST段抬高心肌梗死（STEMI）指南对应行直接PCI的情况作出如下推荐：①缺血症状发生12 h内（Ⅰ，A）；②缺血症状发生12 h内，有溶栓治疗禁忌证，不考虑首次医疗接触延迟（Ⅰ，B）；③心源性休克或急性重度心力衰竭，不考虑心肌梗死发作后的延误时间（Ⅰ，B）；④症状发作后缺血症状持续12~24 h（Ⅱa，B）；⑤对血液动力学稳定、行直接PCI患者的非缺血动脉实施PCI（Ⅲ，B）。
心肌梗死预防性血管成形术（PRAMI）试验显示，对急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）患者额外进行预防性血管成形术，预后明显优于只进行梗塞动脉PCI（图1）。
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图1 PRAMI研究
对多支病变的罪犯血管病变，指南推荐，仅对STEMI和多支血管病变且血液动力学稳定患者的非缺血动脉实施直接PCI或择期PCI（Ⅱb，B）。对于该项建议，目前关于择期PCI的最佳时机暂无充分数据构成指南推荐。
多支病变罪犯血管PCI指南变化总结
★ 既往指南建议主要依据非随机研究、Meta分析和安全性考虑，对血液动力学稳定的STEMI患者非罪犯血管狭窄不实施PCI；
★ 4项临床随机对照研究（PRAMI、CvPRIT、DANAMI 3 PRIMULTI、PRAGUE-13）显示，对特定STEMI患者罪犯血管实施急诊PCI、直接PCI或择期PCI是安全有效的；
★ 根据最新研究，既往对血液动力学稳定STEMI患者的直接PCI或择期PCI推荐，由Ⅲ类推荐升级为Ⅱb类；
★ 指南撰写委员会强调，这些推荐的改变并不代表能整合到STEMI患者多支病变的常规PCI中，而是在考虑到符合多支病变PCI适应证时，医生可整合临床信息、病变程度/复杂性以及显影剂肾毒性，选择最优化的临床决策。
常规血栓抽吸&补救性血栓抽吸
血栓抽吸分为常规和补救性血栓抽吸。2011年PCI和2013年STEMI指南推荐，对接受直接PCI的患者可进行手动血栓抽吸（Ⅱa，B）。但2015年TOTAL研究结果显示，常规应用手动抽吸导管未能减少随访180天内心血管死亡、再发性心肌梗死、心源性休克或心力衰竭的风险（图2），反而使30天栓塞性卒中风险增高。
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图2 TOTAL研究
另一项发表于JACC的Meta分析（Elgendy IY et al. J Am Coll Cardiol. 2015）评估了近10年来关于血栓抽吸的研究显示，总体来说血栓抽吸并不能降低患者死亡率（P=0.917）。2013年相关指南建议指出，常规和补救性血栓抽吸对行直接PCI患者的作用不明确（Ⅱb，C），比上版指南推荐等级更低（上版建议等级为Ⅱa）。在直接PCI前实施常规血栓抽吸没有作用（Ⅲ，A）。
血栓抽吸推荐小结
★ 2011年PCI和2013年STEMI指南对直接PCI前实施血栓抽吸术的推荐是基于2项临床随机对照研究和一项Meta分析，并很大程度上参考了TAPAS单中心研究的结果；
★ 之后的3项多中心研究（INFUSE-AMI、TASTE和TOTAL）纳入更多例患者分析PCI前血栓抽吸的临床效果，促成了上述推荐的形成；
★ 这3项近期试验和更新的Meta分析均发现常规血栓抽吸并没有减少不良事件发生；
★ 基于这3项试验，常规血栓抽吸的推荐等级也被定为Ⅲ类推荐，即无获益；
★ TASTE和TOTAL亚组分析也未能证明特定人群（包括前壁心肌梗死、高血栓负荷）能从常规血栓抽吸中获益；
★ 基于上述研究和其他考虑，“对直接PCI患者实施常规和补救性血栓抽吸作用并不明确”的推荐等级被定为Ⅱb类。