编者按：奥兰多当地时间2015年11月9日下午，美国心脏协会（AHA）2015科学年会上，AHA与美国心律协会举办的联合论坛聚焦心房颤动（房颤）的临床管理。在该专题中，美国梅奥诊所Douglas L Packer教授介绍了导管消融在房颤管理中的地位。
美国梅奥诊所 Douglas L Packer教授
房颤的抗心律失常药物治疗
Savelieva I和Camm J等2008年发表的文章指出，到2050年，一般人群的房颤发生率将达到2%，且老年人群的发生率更高。目前，有症状的老年房颤患者房颤发生的控制和抗凝情况尚可；对于较年轻的有症状房颤复发患者而言，肺静脉消融是一种治疗选择。然而，相当数量的患者，仍需在不同抗心律失常药物之间进行选择以控制心律失常和心室率。目前，有很多基于循证的作用机制不同的抗心律失常药物可用。
CTAF研究纳入403例房颤患者，分至胺碘酮、索他洛尔或普罗帕酮组，平均随访16个月发现，索他洛尔组与普罗帕酮组恢复窦性心律的患者比例相似，均在39%左右，而胺碘酮组这一比例显著更高，达69%，提示其在预防房颤复发方面更有效。ATHENA试验发现，决奈达隆可通过减少心血管事件或死亡的发生，进而降低房颤患者的住院率。Simons GR等对57项抗心律失常药物相关试验涉及2822例患者进行了一项荟萃分析，评估院内室上性心动过速患者使用抗心律失常药物的成本效益，发现住院72小时内起始应用抗心律失常药物对大多数此类患者是具有成本效益的。
房颤消融：奇迹or神话
Calkins H等进行了2次独立的系统回顾和荟萃分析，分别评估抗心律失常药物或射频导管消融用于房颤治疗的疗效和安全性。最终纳入的射频导管消融和抗心律失常药物相关研究分别有63项和34项。研究发现，消融治疗的患者中，仅1次消融且不用抗心律失常药物的成功率是57%，多次消融且不用抗心律失常药物的成功率为71%，而多次消融且使用抗心律失常药物的成功率为77%。比较发现，抗心律失常药物治疗的成功率为52%。另外，射频导管消融的主要并发症发生率为4.9%，虽然抗心律失常药物研究中的不良事件更常见（30% vs. 5%），但相对更轻。研究者认为，射频导管消融用于房颤治疗相关研究报告的有效性高于抗心律失常药物相关研究，且并发症发生率较低。
Wilber DJ等的随机对照试验比较了抗心律失常药物与射频导管消融用于阵发性房颤的疗效。研究发现，在为期9个月的有效性评估期结束时，66%的导管消融组患者未出现预定义的治疗失败，而药物治疗组该比例仅为16%。导管消融与药物治疗的风险比为0.30（95%CI：0.19~0.47；P<0.001）。药物治疗组与导管消融组的30天治疗相关主要不良事件的发生率分别为8.8%和4.9%。第3个月时，与药物治疗组相比，导管消融组的平均生活质量评分得到显著改善，且在整个研究期持续存在。Neumann T等研究探讨了采用新型冷冻球囊技术进行环肺静脉消融的疗效和安全性。研究发现，采用冷冻球囊消融可使74%的阵发性房颤患者及42%的永久性房颤患者恢复并维持窦性心律，且不发生肺静脉狭窄。
可见，随着消融技术的不断进步，房颤消融成功率也得以不断提升。
房颤消融的疗效和安全性
旨在比较射频导管消融与抗心律失常药物作为阵发性房颤患者一线治疗的RAAFT 2研究发现，药物治疗组和导管消融组分别有72.1%和54.5%的患者达主要疗效终点。在次级终点方面，药物治疗组和导管消融组分别有59%和47%的患者复发阵发性房颤、房扑或房性心动过速。药物治疗组中，43%的患者在1年后接受了消融治疗。两组1年时的生活质量改善无显著差异。
MANTRA-PAF研究同样比较了射频导管消融与抗心律失常药物作为阵发性房颤患者一线治疗的疗效。结果显示，消融与药物治疗在房颤累积发生率或第3个月、6个月、12个月或18个月的房颤负担方面无显著差异。第24个月时，导管消融组的房颤负担明显低于药物治疗组，发生任何类型房颤（85% vs. 71%，P=0.004）或有症状房颤（93% vs. 84%，P=0.01）的患者更少。
SMART-AF研究观察了使用接触力传感器导管对阵发性房颤进行消融的疗效。经Kaplan-Meier分析发现，12个月时的无房颤/房扑/房性心动过速的发生率为72.5%。平均接触力为17.9 ± 9.4 g。当这种接触力在≥80%的治疗期间使用时，治疗成功率可增加4.25倍。SARA研究显示，12个月随访期间，导管消融在维持持续性房颤患者的窦性心律方面优于药物治疗。
房颤消融的“流言终结者”——晚期复发
晚期复发是房颤治疗的特有现象。Wokhlu等的多变量分析发现，合并不同疾病状态的房颤患者，消融治疗12个月的复发率有所不同，其中，以糖尿病、永久性/持续性房颤的发生率较高。Kuck等研究发现，初次治疗后的复发率较高，末次消融后的复发率明显下降。另有研究发现，消融治疗前的房颤发作也与复发率有关。
欧美指南对房颤消融的推荐
2012年的ESC房颤管理指南对左房消融作出了推荐。其中，有症状的阵发性房颤患者使用抗心律失常药物治疗后出现复发但仍想得到进一步控制心律治疗者，可行导管消融（Ⅰ，A）；考虑患者选择、获益和风险之后，可将导管消融作为有症状的阵发性房颤患者替代抗心律失常药物的一线治疗选择（Ⅱa，B）。
2012年HRS/EHRA/ECAS关于房颤导管消融及手术消融的专家共识声明中列出了房颤导管消融的指征。对于使用至少1种Ⅰ类或Ⅲ类抗心律失常药物后无反应或不耐受的有症状房颤患者，若为阵发性，推荐导管消融（Ⅰ，A）；若为持续性，行导管消融是合理的（Ⅱa，B）；若为长期永久性，或可考虑导管消融（Ⅱb，B）。对于既往使用了1种Ⅰ类或Ⅲ类抗心律失常药物的有症状房颤患者，若为阵发性，行导管消融是合理的（Ⅱa，B）；若为持续性，或可考虑导管消融（Ⅱb，C）；若为长期永久性，或可考虑导管消融（Ⅱb，C）。