编者按：血压晨峰（blood pressure morning surge， MBPS）的概念进入临床已久。研究表明，MBPS及其相关的血压变异度（blood pressure variability， BPV）是心血管疾病的危险因素，独立于24小时血压平均水平。然而，临床血压管理中关于MBPS的诸多方面尚未达成共识。近期部分研究却显示，MBPS对心血管风险仅有微弱预测价值，临床对MBPS的干预措施或许徒劳无功。
正方观点：MBPS是临床高血压管理的有效靶点
Jeongok Logan， University of Virginia School of Nursing， U.S.
已证实，心血管事件常在晨间及觉醒血压升高时发生。早先研究通过动态血压监测（ABPM）定义了血压晨峰MBPS的概念，大量研究结果显示MBPS是心血管疾病的危险，且独立于年龄或24小时平均血压水平。控制MBPS在临床实践中具有重要意义。
如何看待MBPS与BPV的关系
目前，关于MBPS的定义或阈值尚未达成共识。我们首先定义了ABPM监测的睡眠全程MBPS（SMBPS）和觉醒过程MBPS（PMBPS），检测不同状态和阶段的MBPS，旨在最大限度减少24小时昼夜节律血压的影响。MBPS的一些定义中，使用了睡眠中夜间血压均值。使用这种定义时，半数左右的血压测量方法与夜间勺型血压定义时相同。
然而，MBPS和24小时BPV之间存在显著关联，特别在夜间勺型血压状态下。在PAMELA研究，调整24小时BPV成分后，MBPS和心血管预后间的关联消失。在PIUMA研究，调整夜间勺型血压后，MBPS与心血管风险的关联减弱。对夜间勺型血压状态的调整可能过度抵消MBPS的作用。同样，一项ABPM研究表明，MBPS增加与死亡率下降显著相关，尤其在非勺型高血压患者。
然而，在JMU-ABMP、Ohasama和IDACO研究，即使控制包括夜间勺型血压等协变量，MBPS增加与心血管风险之间呈显著正相关。
新型的MBPS检测方法
虽然SMBPS和PMBPS的定义基于血压差异，理论上MBPS的速度（即血压增加值与时间比的斜率）可能是MBPS对于心血管风险一个更好的指标。最近，有专家提出MBPS的速率和振幅（昼夜差异）组分可能对心血管风险的预测更有力。另外，由于MBPS数值与起床后的身体活动状态相关，晨间血压的反应性（即MBPS对体力活动的斜率）可反映在晨间个体心血管性能的特征。一个社区人群样本研究显示，晨间BP反应性升高与左心室肥厚有关。使用这些新的方法可使分析和检测MBPS的风险更准确。
不同情况下的MBPS
在不同年龄组以及在伴血管疾病的严重程度不同情况下，MBPS的风险会有所不同。在年龄较大的患者，小动脉重构和大动脉硬化损害靶器官的自身血流调节机制，MBPS的危险会更大。
此外，MBPS增加的主要机制在不同年龄组之间也有所不同。心排血量增加主要引起青年人的MBPS增加（心血管反应型），而年龄相关性反射波的增加和压力感受器敏感度受损与血管硬化有关，是老年受试者MBPS升高的原因（血管硬化型）。
相对于青年人血液动力学MBPS，老年人血管硬化相关MBPS可能更难控制。在PIUMA研究中，患者平均年龄显著低于JMU-ABPM研究（51 vs.72），长期随访的高血压患者经降压治疗（平均8.4年）后降低了MBPS增加的不良影响。
相关的器官损害与危险因素
MBPS与器官损伤有关，如左心室肥厚、蛋白尿和大小动脉疾病等，且独立于门诊和24小时血压水平。即使在血压控制良好的高血压患者，其24小时血压值<130/80 mm Hg，MBPS与左心室肥厚和颈动脉内膜-中层厚度增加显著相关。
MBPS升高的高血压患者颈动脉内膜-中层厚度增加和尿儿茶酚胺浓度增多，炎症标志物C反应蛋白、白细胞介素6、白介素18水平升高，尿酸水平增加。MBPS和血管炎症之间的关系可能是导致恶性循环的因果关联。
晨间血栓倾向增加心血管事件风险。JMU-ABPM研究中，MBPS引起卒中风险额外增加，以及凝血酶原片段1+2和组织型纤溶酶原激活物抑制剂1的血浆水平增加。此外，MBPS与高血压患者血小板聚集增加有关。
糖尿病患者血糖控制不佳和胰岛素抵抗与MBPS升高独立相关，这可能与血管内皮功能障碍显著相关。
晨间血压作为治疗靶点的意义
在当前高血压管理临床实践中，晨间血压是降压治疗的重要目标。在最近的大样本前瞻性观察研究，对治疗过程中的高血压患者使用家庭血压监测，家中晨间血压是比诊所血压更重要的心血管事件危险因素。
此外，对于血液动力学性的动脉血栓形成综合征（SHATS）患者，BPV各种参数，如晨间BPV-包括MBPS和家庭BPV（SBP晨峰和晨-晚间收血压标准差）与器官损害和心血管事件风险增加相关。在PAMELA研究，MBPS与非特异性24小时BPV显著相关。控制非特异性24小时BPV后，MBPS对预后的影响被削弱。然而，这不意味MBPS在临床实践中不重要，因为，非特异性BPV不能作为特定抗高血压药物的直接治疗靶点。
相反，晨间血压可作为特定时间疗法的靶点，如睡前给药，从而有效降低MBPS。血管紧张素受体阻滞剂睡前给药比晨间给药能更有效减少微量白蛋白尿，尤其在晨间高血压患者。针对晨间血压和肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统激活，肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统抑制剂与他汀类药物或抗凝血剂联合睡前给药，可有效治疗高危高血压患者。
信息技术（IT）基于家庭血压监测和评估体系，结合血管疾病的评价可能可行，一个晨间血压指导的降压策略在临床实践中会更有效。
总结
BPV在晨间升高最显著，心血管事件的风险在晨间最高。夜间血压水平升高最危险，与非勺型高血压一样风险增加，但血压水平似乎最重要。MBPS将有额外风险，它可能与超勺型显著相关，也与BPV相关。MBPS应与BPV的其他参数进行前瞻性联合研究，与在不同人群中的夜间血压水平本身和夜间血压的其他形式一起研究。
当前指南强调由诊所、家庭或24小时血压监测平均值用来评估血压控制状态的重要性。血压水平最重要。然而，即使血压测量的平均值是低于推荐的目标血压水平，仍然可能存在盲点。也就是说，MBPS升高和相关BPV仍带来器官损害和心血管事件风险。
目前使用的间歇血压测量可能低估MBPS和BPV的风险。为更有效的器官保护和预防心血管事件，应监测BPV，并诊断血压峰值，给予定时降压治疗，通过具体措施保护血管，或通过肾脏去神经或压力感受器敏感性来调节神经系统。
反方观点：MBPS在高血压管理中的作用甚微
George Stergiou，National and Kapodistrian University of Athens， GRE
BPV包括短期、昼夜和长期的成分。BPV评估需家庭或24小时ABPM，或每博血压数据，记录一次或几次就诊中获得多个读数。影响就诊间和昼夜BPV的因素包括种族、性别、年龄、高血压、体重指数、使用β受体阻滞剂、心血管疾病、肾功能不全、糖尿病史、久坐生活方式和社会经济地位。
研究证实，MBPS的幅度能够预测卒中，但最近的大型观察性研究中，其与脑出血或心血管终点关联仍未经证实。目前，我们对MBPS的临床意义尚存争议，多数大规模人群研究和临床试验均不支持将MBPS和BPV做为高血压管理的靶点。
检测方法与重复性的问题
当前的BPV参数重复性差，其相互依存关系及其与血压水平的关联问题值得进一步探讨。我以MBPS为例来说明BPV定义在重复性和临床适用性方面的局限。
2003年，Kario等介绍了两种MBPS（图A）定义。睡眠全程晨峰（SBPMS）指清晨血压（在觉醒之后的2小时平均血压）与最低夜间血压（最低血压及其与前后读数的均值）之差。觉醒过程晨峰（PMBPS）指晨间血压（睡醒后2小时的平均血压）和觉醒前血压（觉醒前2小时的平均血压）之差。其他研究者重新定义PMS，原因于觉醒前后1小时以上间隔的血压差异，或睡眠期间与觉醒2小时后的血压差异。一些研究显示，MBPS升高具有预后价值。然而，BPV参数的各种定义的应用混乱，让人怀疑这些不同定义是由于用于证明假说才进行修订。
SMBPS是晨间血压和最低的夜间血压之间的差异。PMBMS是晨间血压和睡醒前血压之间的差异。ARV24平均值是连续血压读数之间的绝对差，代表了血压数值的顺序。对于不同的血压信号，SD可相同，而ARV24则否。ARV24表明24小时的平均实际变化。
BPV和MBPS的重复性差可归因于几个因素。个体血压水平在快速眼动睡眠和非快速眼动睡眠之间存在差异。快速眼动睡眠伴随着神经交感和脑电活动，类似于觉醒期并具有特定的心血管反应。相反，非快速眼动睡眠的特征为神经交感神经活动的抑制，导致血压下降。在睡眠和清醒时，环境温度和季节因素也对血压水平产生影响。在寒冷条件下，引起更高的MBPS并在以后的睡眠阶段转化和延迟交感神经激活。血压计袖带相对于心脏水平的位置导致血压变异，特别是在睡眠期间，当受试者不能有意识控制身体位置。起床的方法，如使用闹钟、被唤醒或自然觉醒，会对觉醒过程的血压产生不同影响。患者服用降压药时，给药时间（如晨间与晚上）和药物的半衰期会影响血压水平和昼夜血压变异，包括MBPS的幅值。
VIM、BPV与血压水平
20世纪80年代，Mancia等通过分析连续24小时动脉内的血压记录，观察到的SD但不是变异系数高度依赖于血压水平。然而，直到今天，研究人员继续使用SD来获取血压变异。其他变异指标中，如加权SD，最大减去最小血压水平（MMD）与平均真实变异性（ARV）之间的差值，也高度依赖于血压水平。加权SD是动态监测昼夜两个时段血压数据的加权SD值的均值。ARV是连续读数之间的绝对差均值，加权测量时间间隔并代表血压顺值的顺序（图B）。最近，Rothwell等提出将独立于平均值（VIM）的BPV作为新的参数。VIM是在被试内SD 除以血压均值和X并乘以人口血压均值和X。在公式SD = a×meanX中，X由非线性回归衍生获得，代表了SD与血压均值相关的拟合曲线程度。
VIM的与BPV其他指标的相关性很高，但VIM与血压水平不具有相关性。因此，VIM可用来评估与BPV的预后价值，且不再混杂血压水平。
同次随诊BPV（WVV）与随诊间BPV（BVV）
在一项佛兰芒人群随机研究（N=2944；平均年龄44.9岁，50.7％为女性），在2次家访中每次连续血压测量5次，并记录收缩压变异相关的不良事件发生率。计算VIM、MMD和ARV作为WVV和BVV指标。并得到BVV的VIM和MMD数据。多变量调整后的分析显示，整体、WVV和BVV不能预测总体死亡、心血管死亡和任何致死或非致死性心血管复合终点。例如，VIM、MMD和ARV与心血管事件复合终点的HRs分别为1.05（CI，0.96-1.15）、1.06（CI，0.96~1.16）和1.08（CI，0.98~1.19）。相反，平均收缩血压水平与所有终点存在关联，并且独立于BPV。这些研究结果表明，在一般人群，受试者的BPV不具有超过收缩压水平或额外预后的意义。
总结
最近，关于MBPS预后价值的证据揭示了一些重要问题。首先，其定义虽有所不同，MBPS仅对心血管风险有微弱的预测价值，且仅在大样本研究的顶端分布中存在意义。其次，MBPS相关的风险与昼夜血压改变、摄入降压药物的时间等混杂。最后，MBPS的风险评估需有足够的睡眠期间的血压数据，同时需完整日志用于区别一天中的睡眠觉醒周期。在IDACO研究分析中，这两项要求消除了11 786例受试者中的4850例。因此，我们也认为，MBPS是24小时BPV的附带现象，且MBPS仅代表24小时BPV的一小部分。
近期部分研究分析显示，干预SBPV会降低卒中发生率。分析数据很大程度上是源于观察性群体研究或队列分析中高风险的高血压、糖尿病、卒中或短暂性脑缺血发作和肾衰竭患者。存在混淆的其他方面，包括用于风险预测的连续变异分类、依赖于血压水平变异性指标的应用以及死亡终点的有限性。同时，谈到人群研究中的这些问题，我们尚不能将BPV作为有临床意义的心血管疾病的危险因素。特别是在Syst-Eur研究，相关数据强烈支持血压水平本身是心血管病一级和二级预防的支点，而不是BPV。虽然，这不排除BPV仍是临床研究的目标之一，尤其是在能够准确获取每博血压的情况下。目前，大规模国际人群研究和SYST-Eur 等随机临床试验不支持BPV作为临床实践中高血压管理的主要目标。