编者按：目前，急性心力衰竭（心衰）相关的循证医学证据较少，各国对于急性心衰的治疗往往基于专家建议。根据近期的一些临床研究，2015年更新的欧洲急性心衰的院前及院内早期管理建议给出了极具价值的总结。杨杰孚教授团队在2015中国心脏大会上（CHC）对此进行了详细解析。
急性心衰的定义、流行病学及临床特征
急性心衰是一组多种病因、临床表现各异的综合征，患者症状和体征迅速发生或急性加重，并伴有血浆利钠肽增加，可危及生命，需立即进行医疗干预。急性心衰是>65岁患者住院的主要原因，通常预后差，住院病死率为3%，5年病死率高达60%，6个月再住院率约50%。心衰的症状改善和患者的临床结局或预后不相关。急性心衰患者通常表现为血压正常或升高，淤血及非低心输出量。不同医疗环境中，这些症状和体征的比例各不相同，院前大部分患者的血压正常或升高，而CCU/ICU患者大多为低血压，心源性休克比例可达29%。
依据心衰发生的速度、严重程度，可将其分为慢性心衰和急性心衰。急性心衰中大约80%是慢性心衰失代偿患者，20%为新发急性心衰。大部分急性心衰患者经治疗可转为慢性心衰。
根据射血分数保留情况，可将急性心衰分为收缩性心衰和舒张性心衰。目前对于射血分数下降的心衰治疗，明确采取“金三角”（ACEI、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂）方案。而对于射血分数正常的心衰患者，有效治疗措施并不明确，仅针对基础疾病进行治疗缓解症状。
急性心衰的院前及院内管理建议
2015欧洲急性心衰院前和院内管理建议提出“最佳治疗时间”的理念，指出所有急性心衰患者尽早接受合理治疗至关重要。入院前，应给予急性心衰患者无创监测，包括血氧、血压、呼吸频率及心电监测，要求在接触患者几分钟内完成。对于血氧饱和度＜90%的患者给予氧疗，有呼吸窘迫者进行无创通气。根据血压和/或淤血程度，合理运用血管扩张剂和利尿剂。
疑似急性心衰患者需进行入院临床评估，通过必要的辅助检查，结合呼吸困难程度、血液动力学状态和心律，判断心肺功能稳定程度，采取相应处理。辅助检查包括心电图、超声、胸片和实验室检查。心电图并不能诊断心衰，但可除外ST段抬高心肌梗死。检查血浆利钠肽水平（BNP、NT-proBNP或MR-proANP）可鉴别非心因性呼吸困难，BNP＜100 pg/ml，NT-proBNP＜300 pg/ml即可排除急性心衰，BNP和NT-proBNP水平与病情严重程度和预后相关，水平越高，预后越差；疑似急性肺栓塞需进行D-二聚体检测；肌钙蛋白（cTn）是检测心肌损伤和诊断心肌梗死的首选生物标志物，大部分急性心衰患者伴有cTn升高；TNT升高与急性心衰患者预后有关；伴有急性肺水肿、COPD及有心源性休克症状的患者应行动脉血气分析。
急性心衰的用药管理
利尿剂是急性心衰的一线用药，合理使用利尿剂是其他治疗心衰药物取得成功的关键因素之一，所有急性心衰患者都应早期静脉给予利尿剂。与标准固定剂量利尿剂相比，以尿量为指导的优化利尿剂治疗可获得更好的出量和体重控制，且肾功能轻度改善。研究表明，能有效减轻容量负荷的最小剂量即为合适的早期利尿剂剂量，用量不足会造成液体潴留、降低ACEI反应、增加使用β受体阻滞剂的危险；不恰当的大剂量又会引起血容量不足、低血压、肾功能不全。
静脉扩血管药物是急性心衰的重要用药，急性心衰收缩压>110 mm Hg时，早期运用（＜6 h）扩血管药物可降低急性心衰死亡率。常用静脉扩血管药物包括硝酸酯、硝普钠及奈西立肽等。NITRO-EAHFE研究结果表明，对于急性失代偿性心衰患者，静脉给予硝酸甘油并不影响早期死亡率、再次入院率和住院时间。ASCEND-HF结果显示，奈西立肽并未改善重症急性心衰患者的预后。
心衰合并心房颤动（房颤）伴快速心室率者，可静脉应用强心苷类药物控制心室率。β受体阻滞剂是心衰合并房颤时控制心室率的一线推荐用药。
急性心衰时，不推荐常规用阿片类药物。ADHERE研究发现，应用吗啡的急性心衰患者机械通气增多，住院时间更长，ICU时间更长，死亡率更高。
慢性心衰的口服药物治疗管理
慢性心衰的急性失代偿期，除非血液动力学不稳定（收缩压＜85 mm Hg；心率＜50次/分，血钾＞5.5 mmol/L）或严重肾功能不全，均应尽早使用循证医学推荐的药物，并根据病情调整或停药。除外心源性休克，β受体阻滞剂在急性心衰患者中可继续使用，对于新发心衰，在血液动力学稳定后，应给予能改善预后的药物。
心肾综合征及心源性休克管理
急性肾衰竭是急性心衰1年死亡率的独立危险因素。ADHERE研究在274家医院105 388例心衰住院患者中调查发现，30%有慢性肾功能不全病史，20%血清肌酐≥2 mg/dl。急性心衰导致急性肾损伤的发生率高达24%~45%。急性心衰患者发生急性肾损伤后，将显著延长住院时间及增加住院费用、增加再住院率及死亡率。因此，治疗急性心衰时候应注意防治心肾综合征。
当患者被疑诊为心源性休克时应迅速评估，进行心电图、超声心动图检查及有创动脉血压监测。若患者无容量负荷，应快速补液，另外需根据病情应用正性肌力药物和缩血管药物来增加心输出量和血压，改善重要脏器灌注。
出院标准及出院后高危期的随访
血液动力学稳定，血容量正常，给予有循证医学证据的口服药物后，肾功能稳定≥24 h可允许患者出院，出院前应进行患者教育及出院后的随访管理。出院后1周内应由全科医生随访；出院2周由心脏内科小组随访；若合并慢性心衰，应由专业心衰治疗小组提供随访。
总结
急性心衰不同时期治疗的原则及目标不同，紧急期要求纠正血液动力学紊乱，改善心衰症状；稳定期针对病因和诱因治疗，避免复发；出院前及长期治疗应注意逆转心脏和血管的重构，改善远期预后。急性心衰早期治疗强调时间观念，应根据血液动力学特点尽早合理选用药物。鉴于大部分患者存在容量负荷、血压升高或正常情况，最常用药物是利尿剂和血管扩张药物，对于一些低血压低灌注患者，正性肌力药物也非常有效。另外，要注意不同类型急性心衰治疗原则不同，特殊病因予以特殊处理。