编者按：2015年8月8日，中国心脏大会（CHC）的“精准医疗在药物治疗中的应用：第二场：精准医疗在心血管领域的应用”专题中，复旦大学附属中山医院钱菊英教授首先介绍了如何提高冠状动脉疾病二级预防指南的应用。众所周知，冠心病二级预防应基于循证医学证据，实施冠心病优化药物治疗（OMT）。在精准医疗时代，实施个体化、交互式的医学策略制定是临床医学的发展方向。立足精准医疗，通过个体化疾病治疗信息提高冠心病二级预防指南的应用、提高OMT的依从性，是实现OMT个体化精准应用、改善OMT应用现状及冠心病二级预防现状的重要途径。
现代循证医学推荐的OMT之重要性
现代循证医学是指导临床实践的重要依据，应用基于循证依据的指南对冠状动脉疾病二级预防有重要意义。临床实践中，医生应遵循冠状动脉疾病二级预防指南推荐的冠心病OMT。OMT推荐同时应用抗血小板药物、他汀类药物及其他调脂药物、ACEI/ARB类药物及β受体阻滞剂等进行冠心病的二级预防。研究显示，遵循指南实施OMT可显著改善急性冠状动脉综合征（ACS）患者6个月的生存率、降低冠状动脉疾病患者的死亡率。
OMT应用现状与挑战
目前，OMT的应用现状并不理想，尚存很多挑战。SYNTAX研究显示，血运重建后OMT使用情况并不理想，即使接受PCI的患者中，OMT应用率也仅50%左右。REACH研究基线资料分析表明，未接受血运重建的ACS患者接受指南推荐的OMT比例非常低。TREAD研究显示，药物治疗NSTE-ACS患者入院24小时内高达89%的患者未应用氯吡格雷300 mg负荷剂量。
立足精准医疗，提高OMT依从性
要想提高临床实践中OMT的依从性，可在处方药物时通过评估患者依从性、简化治疗方案、应用固定复方制剂等来实现。此外，精准医疗也可通过个体化提供疾病治疗信息，提高冠状动脉疾病二级预防指南的应用，提高OMT的依从性。精准医疗强调在治疗个体患者时找到合适治疗靶点，根据患者的基因特征、环境及生活习惯，结合临床证据及指南，决定最佳治疗方案。总的来说，精准医疗涉及个体化、精准、准时及共享几大要素。目前，就冠心病的二级预防而言，最重要的就是要做到精准和个体化。在精准医学时代，最重要的变化是医学决策模式的转变。当今医学决策强调基于循证医学证据，对患者进行个体化评估与诊疗。
★抗血小板药物的个体化应用
虽然临床指南推荐应用抗血小板药物行二级预防，但临床中很多患者存在抗血小板药物抵抗（AR）。与不存在AR者相比，AR患者临床心血管事件发生率更高。研究发现，AR的发生可能与依从性差/剂量不足、临床危险因素、药物相互作用、药物吸收的个体差异、基础血小板高反应及基因多态性等因素导致血小板治疗反应性下降有关。增加氯吡格雷维持剂量、增加其他途径的抗血小板药物如西洛他唑及应用替格瑞洛等不受CYP2C19基因型影响的新型抗血小板药物，均可作为应对AR的措施。相比较而言，可能应用新型抗血小板药物是更好选择。另外，鉴于体内代谢的抗血小板药物受相关基因表型的影响而表现出不同的抗血小板效应，通过基因型筛查来预测AR，可能是AR领域未来的重要研究方向。目前，随机对照研究并不支持血小板功能检查指导个体化抗血小板治疗。另外，精准医学时代的抗血小板治疗还应关注特殊人群，评估及平衡其抗血小板治疗的出血风险与获益。
★他汀类药物的个体化应用
虽然相关指南不断更新，具体推荐有所变化，但他汀治疗仍是冠心病二级预防的重要手段。尽管国内外各指南具体推荐不同，但核心理念一致，均强调以降低动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）事件为核心及最终目标，降低ASCVD事件首选他汀治疗，高危ASCVD患者必要时应强化治疗。就中国ASCVD管理而言，则需进一步本土化。我国指南强调，要以患者为中心，评估整体风险。中国ASCVD管理还需结合国人经济状况、流行病学资料、临床研究等，从临床实践出发，完善更新我国血脂异常管理指南，使之更符合中国国情。
未来展望
冠心病二级预防应基于循证医学证据，个体化、交互式的医学策略制定是临床医学的发展方向。就冠心病二级预防OMT的重要内容——抗血小板药物应用而言，通过检测基因表型预测药物治疗反应是未来实现精准医学决策制定的重要研究方向。