编者按：左心耳（LAA）是心房颤动（AF）患者血栓形成的重要部位，亦是心律失常重要起源部位。LAA干预不仅可减少AF患者血栓栓塞风险，还可治疗源于LAA的心律失常。在本届中国心脏大会上，武汉大学人民医院黄从新教授就AF患者的LAA干预作了专题讲座，分享了经皮LAA封堵的重要研究证据，详细介绍了LAA干预的适应证及禁忌证之指南/共识推荐，强调了准确定位LAA口部是处理LAA的关键及未来比较不同LAA干预方法的远期有效性及安全性的必要。
LAA干预的重要性
AF是卒中的重要危险因素，可显著增加卒中风险。与一般人群相比，非瓣膜性AF及瓣膜性AF患者的卒中风险可分别增加4倍和17倍。另外，AF所致卒中风险会随年龄增长而增加。
在AF与卒中相关联中，LAA发挥了不可忽视的作用。研究显示，非瓣膜性AF及风湿性心脏病AF患者分别有90%和60%的血栓来源于LAA。从解剖学角度而言，LAA耳缘有锯齿状切迹，其内有梳状肌及肌小梁，表面不光滑，故易致血液淤积。此外，AF时患者的LAA功能会发生变化，表现为被动排空波增大、主动排空波消失，并形成锯齿样被动排空波，容易形成漩涡，导致血栓形成。另外，AF患者的LAA可存在异常电活动，具有致心律失常作用，可导致局部折返性房性心动过速。
LAA干预及处理方法
LAA干预不仅可减少AF患者血栓栓塞风险，还可治疗源于LAA的心律失常。目前，AF患者LAA干预的方法主要包括外科吻合/夹闭/结扎保留LAA、切除及经皮封堵三大方法。
经皮LAA封堵装置循证证据概览
目前，临床上应用的LAA封堵装置主要包括LAmbre LAA封堵系统。PLAATO系统、WATCHMEN封堵器、ACP封堵器等。有关PLAATO系统的5年随访研究发现，其具有良好的有效性及安全性，可使AF患者的卒中风险降低42%。PROTECT-AF研究则证实了WATCHMEN封堵器的安全性及有效性，且随术者经验积累，WATCHMEN封堵器的安全性明显提高。该封堵器能为AF患者带来净临床获益，在有效性尤其是卒中、体循环栓塞及心血管死亡的复合终点方面优于华法林，尤以对男性、既往有卒中病史、合并心衰或糖尿病、卒中或出血风险评分较高者的获益更大。PREVAIL试验则进一步证实了WATCHMEN封堵器的安全性与有效性。其结果显示，与华法林相比，WATCHMEN封堵器行LAA封堵安全有效。此外，欧洲及亚洲地区的初步研究结果及初期应用经验显示，采用ACP封堵器行LAA封堵是安全有效可行的，能显著降低AF患者的栓塞及出血风险。LAmbre LAA封堵系统中国临床注册研究则证实了该封堵器在中国AF患者中应用的有效性及安全性。
心外膜LAA夹闭简介
LAA刺激试验表明，AF患者存在LAA传出阻滞及传入阻滞。LAA夹闭不仅可预防卒中，还可能治疗心律失常。研究发现，LAA夹闭可治疗局灶性房性心动过速，将房性心动过速转为窦性心律。
LAA干预适应证及禁忌证之指南/共识推荐
近年来，LAA干预的价值逐渐受到指南推荐。2014年ACC/AHA/HRS AF指南详细介绍了LAA封堵预防AF患者血栓栓塞的临床证据，但首次建议在AF患者行心脏外科手术的同时，可考虑行LAA切除预防血栓栓塞，左心耳干预预防AF患者血栓栓塞受到重视。2014年CCS AF指南推荐，拒绝行抗栓治疗的CHADS2评分≥2的AF患者可行LAA封堵。2014年CSPE LAA封堵专家共识则就LAA封堵的适应证及禁忌证作了详细推荐。共识强调，LAA封堵适应证为CHA2DS2-VASc评分≥2的AF患者不适合长期口服抗凝、服用华法林且INR达标基础上仍发生卒中或栓塞事件或HAS-BLED≥3时可行LAA封堵；LAA封堵的禁忌证包括：①左房内径>65 mm，经TEE发现心内血栓/左心耳浓密自发显影、严重二尖瓣病变或心包积液>3 mm，②预计生存期<1年，③需华法林抗凝治疗的除房颤外其他疾病患者。
LAA干预的难点及未来发展方向
目前，LAA干预的难点在于如何对LAA口部进行准确定位。只有对LAA口部进行准确定位，才能进行理想的LAA干预。就LAA干预而言，临床医生尚需了解是否所有形态的LAA均需进行处理与干预。实际上，不同形态LAA的卒中风险存在显著差异。因此，干预LAA前应评估不同形态LAA患者的获益/风险比。展望未来，有必要进一步比较LAA不同干预方法的远期有效性及安全性，探寻更佳的LAA干预措施。