编者按：急性肺栓塞病情的轻重直接关系到患者的预后和治疗策略的选择，因此，对于此类疾病，早期识别和处理十分重要。在2015中国心脏大会上，北京大学人民医院急诊科余剑波医生结合其临床经验，介绍了相关内容。
急性肺栓塞的概念、栓子类型与流行病学特点
肺栓塞是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床病理生理综合征。
根据栓子类型，肺栓塞可被分为肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞和空气栓塞。其中，临床上与抗凝相关的讨论重点是肺血栓栓塞，肺血栓栓塞和深静脉血栓形成结合在一起，称为血栓栓塞症，目前的主要治疗方式是抗凝治疗和溶栓治疗。
肺栓塞会导致右室负荷的加重，进而导致室壁扩张，右室氧需增大，可能会引起室壁缺血，此时心电图可表现为胸前导联、右心前导联或V1、V3导联的T波倒置，因此可能就会误诊为心肌缺血。另外可引起左室充盈降低，导致泵血减少，临床上患者表现为低血压、晕厥等症状，甚至由于右室压增加导致房间隔分流。
肺栓塞的流行病学特点可概括为“三高一有效”。“三高”分别是高发病率、高死亡率、高误诊率及漏诊率；“一有效”是指治疗有效。在美国每400~1500例就诊患者中就有1例被诊断为肺栓塞，且发病率随年龄增加，国内外发病高峰均在40~70岁。肺栓塞的30天全因死亡率约8%。误诊率及漏诊率可高达70%以上。但治疗是有效的，未经治疗死亡率约30%，治疗后可降至2%~8%。
急性肺栓塞急诊识别
急性肺栓塞缺乏特异性临床表现，对其识别主要来自患者主诉。呼吸困难最常见，约占80%~90%，不足20%的患者可能出现典型的呼吸困难+胸痛+咯血的肺梗死三联征。即便是出现肺梗死三联征，呼吸困难、咯血和晕厥在确诊和未确诊患者中并没有明显差别。
肺栓塞患者的体征主要包括肺动脉高压及右心衰竭（颈静脉充盈或波动、右心抬举样搏动、奔马律、心律失常等）和下肢静脉血栓形成（肿胀、压痛、色素沉着、静脉曲张等）。但在急诊嘈杂混乱的环境中对患者的体征进行检查比较困难，唯一的提示可能是下肢静脉血栓，急诊医生更多面临的是呼吸困难的鉴别诊断问题，因此，急诊科能早期诊断急性肺栓塞的重要原因是医生能够想到这种疾病。所以，病史和医生的临床经验很重要，要及时对患者进行评分。
急性肺栓塞的常用检查手段及特点
肺栓塞的检查手段包括D-二聚体、血气分析、心电图、超声心动图、CT肺动脉造影（CTPA）、胸部X线、肺核素通气/灌注扫描及肺动脉造影。
D-二聚体检测敏感性高，但特异性差。指南及专家共识更强调其排除价值，当＜500 μg/L时可除外急性肺栓塞。需注意的是，年龄>50岁的患者，界值应相应调整为年龄×10 μg/L，年龄调整后的D-二聚体界值在不同年龄范围均较常规界值特异度显著增加。D-二聚体除了具有排除价值外，其还有识别价值，有研究表明，D-二聚体含量＞500 μg/L应考虑肺栓塞可能性，这对主动脉夹层患者更有意义。
肺栓塞患者的血气分析提示其出现低氧血症、低碳酸血症及肺泡动脉氧分压差升高。若高流量吸氧后，氧分压仍无法达到60 mm Hg的患者，应考虑肺栓塞可能。受血栓大小、梗阻程度及时间、基础病影响，20%的患者血气可正常。对于COPD患者，二氧化碳分压较基础水平下降5 mm Hg时，即使绝对值高，也要想到肺栓塞可能。诊断中，联合检测、综合考虑，可增加诊断敏感性，不能因单项或联合检测指标正常即除外肺栓塞。
肺栓塞的典型心电图为右室负荷过重表现，包括S1Q3T3（仅见于20%的患者），Ⅰ导联新发S波，胸前导联V1-4 T波倒置，完全或不完全右束支传导阻滞。心电图表现通常与肺栓塞严重程度相关。
超声心动图较便捷，直接征象可看到血栓，间接征象是肺动脉压增高，右室增大，室间隔受挤压向左侧移动等。
CTPA诊断敏感性为83%，特异性为96%，是无创检查的首选，能发现亚段以上肺动脉内栓子。直接征象可见充盈缺损，间接征象有楔形密度增高影、肺不张、肺动脉扩张、远端肺血管分支减少及消失。局限性是不能鉴别充盈物质的性质。由于急诊大部分是中高危患者，CTPA在此失去其诊断意义。
肺动脉造影诊断敏感性为98%，特异性为95%，但在急诊不常用。
治疗方法
肺栓塞治疗包括一般治疗、溶栓治疗、抗凝治疗、介入治疗、肺动脉血栓摘除术及下腔静脉滤网，这里主要讨论溶栓治疗。
出现休克或低血压的重症肺栓塞患者，可直接溶栓治疗。对于没有出现休克和低血压的患者，需进行PESI评分评估。2014年指南对中高危急性肺栓塞溶栓治疗的推荐等级为ⅠB。但急性肺栓塞需溶栓患者常同时合并溶栓禁忌证，高危肺栓塞危及生命时，溶栓的绝对禁忌证可变为相对禁忌证。对于高危合并溶栓禁忌证的患者，外科治疗可行肺动脉血栓切除术，这种治疗方案也适用于经溶栓治疗后仍不稳定的高危肺栓塞患者（Ⅰ，C）；介入治疗可经导管碎栓、血栓清除及局部溶栓，也适用于经溶栓治疗后仍不稳定的高危肺栓塞患者（Ⅱa，C）。高危肺栓塞患者往往病情凶险，血液动力学不稳定，行CTPA检查风险极高，超声检查发现右室负荷增加或直接发现栓子，在缺乏放射影像学直接证据前，可以溶栓治疗。
中危急性肺栓塞治疗方案选择时需考虑溶栓获益和出血风险。PEITHO研究发现，溶栓显著降低全因死亡或血液动力学失代偿，但也明显增加了出血和卒中的风险。一项纳入15项临床试验2057例患者溶栓联合抗凝治疗和单独抗凝治疗的meta分析表明，溶栓减少急性肺栓塞患者的全因死亡率，降低再发肺栓塞的发生率；溶栓与颅内出血及主要出血事件高度相关；对于中危肺栓塞患者，溶栓治疗者有较低的死亡率及更多的主要出血事件。因此，血液动力学稳定的中高危肺栓塞患者可考虑溶栓治疗，但应格外慎重。
小结
急性肺栓塞临床表现无特异性，急诊科对其早期诊断的关键在于有急性肺栓塞的诊断意识；急诊急性肺栓塞患者易患因素少、合并内科基础病多，诊治更为艰难。