首都医科大学附属北京安贞医院 马长生教授
随着人口老龄化，心房颤动（简称房颤）发病率及其所致的卒中发生率显著增加，极大危害公众健康。对房颤患者进行合理、有效的恰当抗凝治疗是房颤治疗的关键。在本届大会上，新当选的中国生物医学工程学会心律分会主任委员、首都医科大学附属北京安贞医院马长生教授从房颤流行现状入手，结合2014 AHA/ACC/HRS房颤指南，分享了对房颤抗凝治疗适应证的新认识，并就“CHA2DS2-VASc评分=1的房颤患者是否需要抗凝？新老抗凝药如何选择？导管消融术后是否可停用抗凝药？”等房颤抗凝治疗的热点问题进行了深入探讨，为广大参会者正确认识和实施房颤抗凝治疗提供了学术指导。
房颤流行情况概述
房颤是21世纪的心血管流行病。随着人口的老龄化，房颤发病率及其相关死亡率显著增加，预计到2060年全世界房颤的患病率可加倍，达到7000万人。有研究显示，随着人类寿命的延长，高龄房颤患者的卒中发生率显著增加。最近发表的Framingham研究显示，总体来说，近50年来，新诊断的房颤患病率达到10%，发病率也达到1%左右，且男性高于女性。房颤的流行及防控形势不容乐观。
房颤抗凝治疗最新指南
对房颤而言，最重要的治疗是抗凝治疗。华法林是降低房颤患者卒中发生最常用的抗凝药物。既往研究显示，应用华法林可降低房颤患者卒中发生率。虽然有人认为，阿司匹林对房颤患者治疗有效，但真实世界证据显示阿司匹林对预防房颤患者卒中的发生并无效。在回顾既往相关证据的基础上，2014 AHA/ACC/HRS房颤指南推荐采用CHA2DS2-VASc评分决定抗凝治疗策略。具体来说，对CHA2DS2-VASc评分≥2分的房颤患者应采用华法林及新型口服抗凝药（NOAC）进行治疗（Ⅰ，B）；对CHA2DS2-VASc评分为1分的房颤患者，不抗栓、应用口服抗凝药或阿司匹林（Ⅱa，B）；对CHA2DS2-VASc评分为0分的房颤患者则不抗栓Ⅱb，C）。CHA2DS2-VASc评分的引入无疑明显扩大了房颤抗凝治疗的适用人群。
此外，新指南还就房颤患者抗凝治疗的一些注意事项作出了推荐：①强调若患者抗凝治疗期间INR不能维持与治疗范围应推荐应用NOAC；②应用NOAC前应评价肾功能，在应用期间根据临床情况评价或至少每年评价一次；③中重度肾功能不全的CHA2DS2-VASc评分≥2分患者可考虑应用较小剂量NOAC抗凝；④不推荐终末期肾病或透析患者应用NOAC；⑤不推荐机械瓣患者应用达比加群。
CHA2DS2-VASc评分=1的房颤患者是否需抗凝？
“对CHA2DS2-VASc评分=1的房颤患者到底是否需要抗凝？”是困惑广大临床医生的一个重要临床问题。目前，有关该问题相关研究及各指南的推荐并不一致。例如，欧洲指南认为，CHA2DS2-VASc评分=1的房颤患者需要抗凝。瑞典国家健康注册研究数据显示，口服抗凝对该类患者可能无获益；而台湾国家健保数据库研究显示，CHA2DS2-VASc评分=1的房颤患者应该进行抗凝。因此，临床实践中，对CHA2DS2-VASc评分=1的房颤患者到底是否进行抗凝治疗，仍有待于进一步研究确定。
如何在新老口服抗凝药之间进行选择？
临床实践中，为房颤患者处方口服抗凝药时，应如何在华法林与NOAC之间进行选择也是广大临床医生面临的一个难题。华法林的应用存在的问题是，与食物药物之间存在相互作用，治疗窗口较窄，应用过程中需频繁监测INR并调整剂量；起效较慢，开始服药时需与其他非口服药物同时应用。因此，其临床应用率尤其是在亚洲地区的实际临床应用率比较低。在此情况下，NOAC为房颤患者的抗凝治疗提供了非常好的新选择。与华法林相比，NOAC的主要优点在于能减少出血性卒中及缺血性卒中的发生风险，应用的长期依从性较高，似乎更适合亚洲人群。
导管消融术后是否可停用抗凝药？
房颤导管消融有助于降低房颤患者的卒中、住院及死亡风险，为房颤患者的卒中预防带来了新选择。就导管消融治疗而言，2014 AHA/ACC/HRS房颤指南强调，不推荐单纯以避免抗凝为目的的导管消融来维持窦性心律（Ⅲ，C）。此外，目前来看，对有抗凝治疗适应证的患者，在导管消融治疗后还应继续进行抗凝治疗。