浙江省宁波市医疗中心李惠利医院 麻付胜
阵发性室上性心动过速主要包括房室结内折返性心动过速（AVNRT）和房室折返性心动过速、房内折返性心动过速（IART）及窦房折返性心动过速，以AVNRT最为常见。临床实践中，只有进行合理的鉴别诊断实现精确诊断，才能做到恰当治疗。浙江省宁波市医疗中心李惠利医院麻付胜教授强调，临床医生可结合心电图、食管心电图及心电生理检查结果三种手段来进行综合评判与鉴别诊断。
临床实践中，医生可结合心电图、食管心电图表现及心内电生理检查结果来进行综合评判与鉴别诊断。体表心电图有助于了解P波形态、QRS波群形态、P波与QRS波群数目比例关系及PR时程与RP时程的关系从而进行初步诊断。食管心电图有助于了解诱发及终止方式、A波与V波数目比例及VA时程与AV时程的关系，从而进一步确定房室关系。心内电生理检查可对心脏各部位波形进行记录，在了解诱发及终止方式、A波与V波数目比例关系基础上进一步确定A波与V波的传导关系、A波与V波的最早激动点/激动的传导顺序，有助于实现拖带等心内电生理的鉴别诊断。上述三种鉴别手段或技术各有优缺点，临床应用时应运用其优势、回避其短处，采用多种检查方法相结合的原则来进行阵发性室上性心动过速的鉴别诊断。
AVNRT是最常见的阵发性室上性心动过速，其发生主要与“房室结在功能上分离成快、慢两条径路，形成折返环从而使冲动在环内不停折返有关”，可分为慢快型、快慢型及慢慢型三种。
慢快型AVNRT体表心电图特点主要有两大表现：
①窦律时可出现双径路表现（突然或持续的PR延长，似I度房室传导阻滞；PR交替现象；单一的房早可经快慢径同时下传至心室双重反应）；
②心动过速时P波与QRS几乎重叠，PR间期<70 ms，体表心电图可表现为无P波、有假S波和假r波。
此外，鉴于心房心室不是心动过速的必要成分，房室阻滞不影响心动过速的发作，房室可呈2:1、文氏、分离关系；刺激迷走神经可减慢或终止心动过速。慢快型AVNRT食管心电图特点主要是房室之间呈1:1关系及房室结折返性心动过速，心内电生理特点主要包括心房刺激时房室前向传导呈跳跃延长提示存在双径路、S1S2每缩短10 ms S2R跳跃延长>50 ms、心房心室刺激均可诱发或终止心动过速、心动过速发作前表现为PR或AH间期延长且有临界值以及逆行心房激动顺序呈向心分布即希氏束A波最早各导联AV均融合。
快慢型AVNRT的心电图主要表现为:
①窦律时不能显现双径现象；
②心动过速时RP>PR且P波多在下一个QRS波前形成假q波；
③常无休止发作；
④刺激迷走神经可减慢或终止心动过速。
电生理特点表现为:
①心房刺激不表现房室传导的跳跃现象，多数心室刺激可表现为逆行室房传导的跳跃现象；
②心房心室刺激均可诱发或终止心动过速，但心室刺激更易诱发；
③心动过速发作时表现为逆向传导HA间期延长且有临界值；
④逆行心房刺激向心性，冠状窦口A波最早。
慢慢型AVNRT以多路径为解剖生理基础，一条慢路径为前传支，另一条慢路径为逆传支构折返环，快路径则作为“旁观者”。其心电图特点为频率相对较慢、心动过速发作时RP≤PR且RP>70 ms、刺激迷走神经可减慢或终止心动过速，电生理特点主要包括心房刺激房室前向传导曲线出现两次或多次跳跃、心房心室刺激均可诱发或终止心动过速、心内电图心房激动顺序为向心性且冠状窦口A波最早。
房室折返性心动过速患者存在房室旁路，发作时心室率可超过200次/分，可分为顺向型与逆向型。前者可细分为旁路逆传型、房室结前传型，后者可进一步细分为旁路前传型与房室结逆传型。临床上，以顺向型最为经典。IART的发生与激动在心房内折返有关，其临床与心电图特点包括：①多发生在器质性心脏病患者中；②P’波与窦P形态不同；③PR间期与心动过速频率相关，多数RP>PR；④刺激迷走神经可减慢但不能终止心动过速；⑤心房心室刺激可诱发或终止心动过速。