西班牙马略卡Son Espases 医院 Mar Alameda
患者，男性，46岁，因30分钟前胸痛急性发作就诊。既往无冠状动脉疾病病史，有肥胖（BMI：29 kg/m2）、吸烟（每天20支）及高胆固醇血症等危险因素。首诊时血压为95/50 mm Hg，心率为75次/分，听诊未闻及肺部啰音及心脏杂音，心电图检查示Ⅱ、Ⅲ、aVF及V5、V6导联ST段弓背向下抬高。启动ST段抬高心肌梗死（STEMI）救治程序，予阿司匹林325 mg、替格瑞洛180 mg并静脉推注肝素5000 IU，立即转至介入中心行直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。
患者到达导管室后，血压降至64/34 mm Hg，心率增至125次/分，后出现心脏骤停，采取胸外按压、推注肾上腺素、气管插管及机械通气行心肺复苏。紧急行超声心动图检查，未见机械并发症。随后患者在PCI干预前及干预过程中反复出现心室颤动，行多次电除颤。为维持患者血液动力学稳定，实施主动脉内球囊反搏（IABP）并输注去甲肾上腺素。紧急冠状动脉造影显示，右冠状动脉无异常，左冠状动脉可见较大血栓起自左主干并延伸至左前降支（LAD）和左回旋支（LCA）近端并伴有可能由血栓栓塞导致的远端闭塞（图1）。
图1. 患者紧急冠状动脉造影所见
针对该患者存在较大血栓，拟即刻置入支架并采取血栓抽吸和加用血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂治疗。选用BMW指引导丝进入LAD，冠状动脉内推注阿昔单抗，采用6F Export导管行血栓抽吸，然后在左主干置入4.5×24 mm紫杉醇药物洗脱支架（DES）。经上述干预后，患者血压恢复至100/45 mm Hg，心率为121次/分，心电图示抬高的ST段回落，超声心动图示左室射血分数（LVEF）为31%，继续应用GP Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂12小时，术后24小时拔管并移除IABP。5天后再次行超声心动图检查示LVEF提高至51%，患者于第6天出院。出院后患者应用阿司匹林与替格瑞洛双联抗血小板治疗1年。1年随访时无任何症状及不适，心功能NYHA Ⅰ级。
讨论：该病例显示，尽管合并心源性休克的STEMI患者行PCI治疗时死亡率较高，但紧急血运重建联合IABP及辅助药物治疗能够成功改善患者结局。对药物治疗难以快速稳定血液动力学的合并心源性休克的大面积心肌梗死患者，IABP是挽救生命的重要措施。对存在较大血栓的患者，血栓抽吸可能为其带来获益。