意大利Arnas Civico医院 Massimo Benedetto
患者，男性，66岁，胸痛发作3小时就诊，提示为急性下壁ST段抬高心肌梗死（STEMI），至导管室行直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。既往吸烟并伴有高胆固醇血症。
入导管室后，患者仍持续胸痛，血液动力学稳定，未发生心律失常。冠状动脉造影显示，患者左回旋支（LCA）存在严重病变，左前降支（LAD）中部临界病变，右冠状动脉（RCA）近端急性闭塞，适合行直接PCI。
采用主力导丝通过闭塞病变后使用血栓抽吸导管，使冠状动脉近端血流得以改善，但中段及远端存在血栓栓塞的证据。先放置支架解决近端急性闭塞病变问题以避免再次发生栓塞，然后应用抽吸导管贯通冠状动脉。但是，撤掉抽吸导管后指引导管并无回流，这可能是由抽吸导管吸取的血栓滑落至指引导管尖端所致的闭塞。采用各种方法均未能成功回流。在这种情况下，术者有两种选择：一是移除并更换指引导管，其风险是可能导致脑血管血栓栓塞及卒中；二是将血栓推出指引导管至冠状动脉中，然后再尝试对其进行抽吸。分析风险获益后，术者执行了第二种选择，从指引导管中将血栓推出至近端冠状动脉，随后抽吸出大量新鲜血栓，最终使冠状动脉血流恢复正常，无明显残余血栓剩留。
讨论：这个病例反映出直接PCI与择期PCI完全不同。直接PCI时，光滑的血栓可从急性病变处滑落至下游，导致新的栓塞，移除后可滞留在指引导管尖端。在这种情况下，为避免医源性卒中，可将血栓推出至冠状动脉后再进行血栓抽吸。此外，该病例提示，在某些情况下，介入心脏病医生可能需要违背其自然习惯，冒着堵塞冠状动脉的风险来避免出现更糟糕的临床情况。冠状动脉闭塞是STEMI的自然病程，介入医生总是有可能将血栓移除；而医源性卒中一旦发生将危及患者生命，介入心脏病医生对此却无能为力。