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[ISC热点]卒中急性期治疗应思考的七件事
[2015/2/13 18:56:48]
 全文(共1页)

1、治疗有效性和时间窗

辛辛那提大学神经科学研究院 Joseph Broderick

  血管内治疗可有更多获益

  早期对血管内治疗的研究样本量均较小,共有5项动脉内治疗的Meta分析。患者改良Rankin评分为0~2,在6 h或24 h内接受动脉内治疗溶栓,治疗组包括动静脉人组织型纤溶酶原激活剂(tPA)、肝素以及尿激酶(UK),随访3~12个月,患者生活质量总体有所改良。但这些研究中,仅有PROACTⅡ研究样本量适当,且没有研究比较4.5 h内动脉内tPA和静脉内tPA溶栓的效果,超过4.5 h的溶栓效果并未获得明确证据。

  本次大会上公布的IMS Ⅲ,SYNTHESIS和MR RESCUE研究的主要终点结果均为阴性。研究局限性在于:①最低限度地使用支架回收器;②IMS Ⅲ研究的CTA应用率近50%,SYNTHESIS研究应用率为30%;③MR RESCUE研究中,患者入院造影到接受血管内治疗的时间延迟过长。但IMS Ⅲ研究发现,重症卒中患者能从额外的血管内治疗中获益。与仅接受静脉tPA溶栓治疗相比,动脉闭塞的患者接受血管内治疗后,Rankin量表评分显著改善(P=0.01)。尤其对颈内动脉闭塞的患者,血管内治疗显著改善患者生活质量评分(mRS)。

  小结:与标准治疗相比,如果治疗在卒中发作6 h后开始,血管内治疗可改善部分主动脉血管闭塞患者的预后。

  时间窗和预后研究

  再灌注时间窗和预后显著相关,据统计,患者从入院到接受血管内治疗平均需325 min。会上公布的几项研究显示,时间控制在4.5 h内,患者预后改善更多(表1)。

表1.干预时间窗和患者预后的关系

  小结:越早开通血管,潜在获益越多,不良反应越少。纵观大会公布的几项研究,持续分析ESCAPE和IA EXTEND研究采用的侧支循环和灌注影像检测及结果,可进一步明确哪些亚组会有更多获益。

2、栓塞血管再通效果 

巴塞罗那瓦尔德希布伦医院  Marc Rib?

  既往多部相关指南推荐,最佳溶栓时间窗为4.5 h。本次大会上公布的IMS Ⅲ研究的血管开通时间为208 min,完全再通率为40%;MR CLEAN研究时间窗为260 min,完全再通率为59%。然而随访3个月后,IMS Ⅲ研究组患者预后较好(mRS 0~2)为43%,而MR CLEAN研究组患者预后好者仅33%。

  有研究显示,尽管急性卒中后通过血管内治疗实现血管再通,梗死现象依然在增加。新研究显示,与血管再通相比,再灌注是随访新发梗死更准确的预测因子,原因可能是溶栓治疗后再灌注会对大脑造成损伤。

  小结:及时再通栓塞血管依然获益最多,但医生应考虑再通率和手术时机,有时也需权衡是否有必要进行再通,若患者基线水平即属于中度病变或已超过最佳时间窗,栓塞血管再通的效果也需审慎评估。

3. 安全性

德国海德堡大学  Werner Hacke

  “Time is brain.”但在注重疗效和预后的同时,安全性不容忽视。卒中严重性和相关死亡、手术过程及围术期、血管再通相关的安全性均需充分考虑。

  适合血管内治疗的患者通常病情较重,通常存在近端血管闭塞和更多严重事件。患者自然病程可能包括高病死率、预后转归概率小、症状性出血风险更高。因此多项研究对未能控制病情的患者死亡率和预后进行分析(表2)。

表2. 既往研究的NIHSS评分和患者死亡率

  队列研究中,死亡率与卒中严重程度相关。NIHSS评分为17~18的患者,3个月死亡率可达25%~35%。但大会上公布的新研究治疗启动更早,尽管卒中发作时NIHSS评分为17,但死亡率更低(表3)。

表3. 新公布研究患者静脉溶栓和血管内治疗死亡率

  手术并发症

  分为5种:①无法到达闭塞区域;②腹股沟并发症;③血管穿刺和剥离;④设备丢失;⑤下游循环血栓。手术并发症以往并未见过多报道。在早期队列研究中,只提及新发并发症,可能还有更多并发症被忽略。近来随机对照研究报道显示手术并发症发生率非常低。另外,关于全身麻醉和清醒镇静的问题,最近几项研究数据未能权衡两种措施的优劣,也未能得出两种麻醉措施对预后的效果。临床需要更多数据,目前一项单中心研究正在招募相关病例。

  蛛网膜下腔出血

  相比既往研究,新研究的蛛网膜下腔出血概率也显著降低(表4-1、4-2)。

表4-1. 既往研究溶栓治疗后蛛网膜下腔出血发生率

表4-2. 新研究溶栓治疗后蛛网膜下腔出血发生率

  小结:近期随机对照试验中,血管内治疗死亡率更低,蛛网膜下腔出血发生率更低。随机对照试验的患者死亡率比无序注册研究低,注册研究的技术和手术安全性报道需慎读。相关麻醉方式也需更多临床研究数据和综合分析。

4. 血管内治疗规范化

美国维尔斯达医院  Rishi Gupta

  发展规范化技术和医疗管理能帮助患者得到最好的治疗,在质量改进过程中,这种理想的倡议应成为核心机制,临床实践数据的质量应被纳入评估标准的发展。

  麻醉方式

  2010年发表的一项研究收集了2006~2009年12家开展血管内治疗的医疗中心数据,包括人口统计学信息、NIHSS评分、溶栓时间、静脉tPA、血管再通率和90天预后。以mRS≤2分为预后良好。研究仅纳入8 h内接受治疗的前循环卒中患者共1079例,按照患者不同基线水平分为全麻组和镇静组,最后980例患者可评估90天预后。结果显示,镇静组的预后显著优于全麻组。急性卒中患者接受血管内治疗预后不良的独立预测因素包括年龄、NIHSS评分、全身麻醉、TIMI0/1血管再通、症状性和非症状性脑出血(ICH)以及总颈动脉闭塞。

  2014年,另一项纳入1956例患者的研究比较了麻醉类型对预后的影响,其中814例接受全身麻醉,1142例为清醒镇静。研究的局限在于全麻组普遍NIHSS评分较高,且常忽略发表偏倚和共病指数。研究发现全身麻醉与功能预后更差和血管再通率更低相关。全麻可引发低血压,因术中血管减压药使用率更高。

  2014年4月,美国神经麻醉与重症监护学会(SNACC)发布急性缺血性卒中血管内治疗麻醉管理的专家共识声明,推荐:①全麻用于无法配合的患者和大多数后循环卒中患者(Ⅱa,B);②镇静下局麻和全麻对配合且能保护气道的患者均可使用(Ⅱa,B),麻醉相关手术应在尽量短的时间内完成,以免造成血管内治疗的延误;③所有接受镇静下局麻的患者,麻醉师应在必要时快速转变成全麻(Ⅱa,C)。

  设备/术式选择

  现行手术技术随着术者经验的积累和培训不断更新,设备也层出不穷,如可回收支架、球囊引导导管(BGC)等。技术的快速更迭给医生带来不少挑战,同时也让更多患者从更新的术式中获益。回顾既往数据,很多技术需要标准化。

  2014年北美Solitaire急性卒中登记处的NASA注册研究显示,球囊引导导管可以改善使用Solitaire设备的患者的血运重建及临床疗效。研究纳入354例患者,44%接受BGC治疗。溶栓方面BGC与静脉tPA疗效无差异,但血管再通率BGC组显著更高(51.6% vs. 35.8%)。另一项研究比较了可回收支架穿刺和BGC的疗效,经BGC治疗后患者远端血栓更少,局部穿刺效果反而不佳。而与大孔径吸引导管(ADAPT)相比,可回收支架穿刺治疗引发的直径<50μm的远端血栓颗粒更少。

  低体温

  到目前为止,神经保护仍缺乏有效策略。动脉内治疗的神经保护作用可在再灌注之前产生,由此可避免神经损伤。但由于时间限制,这种提前并不能显示低体温带来的获益。

  小结:发展血管内治疗标准有助于实现患者更好预后,手术过程中有很多细节值得注意。围绕再灌注损伤开展神经保护研究可能带来更有价值的治疗方式。

5. 有效性和出血终点规范化

美国加州大学  Jeffrey Saver

  从2003年到2014年,国际发布了多项关于卒中临床和试验的专家共识,在机械取栓术不断发展的时代,对终点的要求也不断改变。本次大会上公布的MR CLEAN、ESCAPE、EXTEND和SWIFT PRIME研究等,在临床试验和实践流程中均受制于规范的管理细节。

  TICI定义更改

  评估血管再通率的血管造影脑梗死溶栓(TICI)取代溶栓治疗临床实验(TIMI)指标,在靶动脉评估生理灌注水平,更关注有临床意义的灌注而非所有灌注。TICI在卒中介入治疗发展之后开始用于临床,评级标准中2a/b从灌注率67%降至50%,这一变化被引入2013年《急性缺血性卒中血管造影血管再生评分标准共识声明》。现行共识和声明中也依然沿用。

  出血终点存在挑战

  影像学或症状提示患者存在出血时,临床诊治均存在挑战。影像学提示存在出血现象时,患者临床表现往往多样,不易诊断;有明显症状时,临床又难以控制。症状分析方面,临床首先需评估病情恶化程度,包括患者相对特异的敏感性;其次为疾病发生的因果关系。如果进一步严格控制注册研究设置的条件,临床最佳决策可能会不同。处理出血的时间方面,36 h内捕获出血迹象是最佳时机,5~7天后可能还有轻度敏感性,但特异性已较差。

  当然,颅内出血也分为几种类型,如特发性蛛网膜下腔出血(ISAH)、脑室内出血(IVH)等,这时可能需要调整静脉tPA溶栓治疗,可增加血管内治疗策略。症状恶化会更难以治疗,术后需气管插管。尤其当患者接受全麻治疗,NIHSS评分差会影响插管,需随患者生理节律和用药调节。

6. 患者组织转运网络

德国埃尔朗根纽伦堡大学  Martin Köhrmann

  “有了临床试验,有了数据经验,但这只是实施患者救治的前奏。” 德国埃尔朗根纽伦堡大学 Martin Köhrmann

  首先是地理差异,患者可能距离卒中救治中心很远;其次是医疗结构,能实施卒中介入手术和提供神经内科监护的单位并不多;此外还有适宜患者、临床证据以及财务因素。

  以心肌梗死为例,卒中的医疗资源并不如想象中乐观(表5)。

表5  心肌梗死和卒中医疗资源分配现状

  以埃尔朗根地区为例,卒中救治中心本身不多,患者转运至卒中救治中心距离非常远,而且周边地区可能并没有那么多患者,2012年埃尔朗根地区共860例缺血性卒中/短暂性脑缺血发作和脑出血患者,235例接受静脉溶栓,仅52例(6.1%)接受介入治疗。此次大会公布的IMS Ⅲ研究尽管纳入18 745例患者,也有96.5%患者不适合介入治疗。加之影像学检查不匹配,新治疗策略不成功,住院延迟的控制等原因,均使适宜患者数量进一步减少。如果患者离救治中心近,也有新的问题,如严格的时间窗、与试验条件不匹配、意外转运延迟、患者病情重等。

  小结:要解决这些问题,未来医生还需更多信息和经验。对患者来说,首先要住得离卒中救治中心近,不要多次外出旅游,还要保证介入医生不外出,多与外界交流。

7. 卫生经济学

美国埃默里大学 Raul Nogueira

  据统计,美国一年额卒中医疗总花费为365亿美元,直接花费为175亿美元。随着美国步入老龄化社会,卒中幸存者也会逐渐增加,预计到2030年,美国卒中患者将增长20%,直接医疗花费增加3倍。随之而来,45%患者直接出院进行康复,增加32%家庭保健服务;24%无法坚持康复治疗,30天再入院率增加12.7%;护理服务增加31%。

  单变量分析发现,如果<84岁的患者静脉溶栓血管再通率<62%,血管内治疗血管再通率>52%,成功血管内治疗导致的症状性颅内出血<27%,每人手术和住院费用可减少47.6美元。欧洲相关分析表明,如果血管内治疗血管再通率>50%,导致的症状性颅内出血<26%,不增加血管内治疗费用,也不增加并发症发生率。

  小结:用新一代设备进行血管内治疗很可能成为费效比更优的策略。

 





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