超声心动图作为监护工具的优缺点
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华中科技大学同济医学院附属协和医院 谢明星
目前，在大部分重症监护和术中场合，是通过一系列对生命体征、氧饱和度、呼气末二氧化碳及肺动脉导管测量等对患者进行监护。应用超声心动图进行监护是心脏病学、急诊医学、麻醉学和重症监护等多个不同领域出现的新概念。随着超声设备越来越便携，其监护的应用越来越广泛。虽然在指南综述的几个特殊领域已证明了应用价值，但这种技术极大地依赖于操作者技能，并且需要所有操作者实施持续的质量改进，以确保多普勒和解剖测量遵循已发布的技术指南。其次，本文数据大部分都源于单中心经验，没有经过前瞻性研究来严格评估超声心动图监护患者的结果。因此，编写委员会总结了一个“数据支持等级”，对每个超声心动图监护可能有用的临床场景（表1），都列出了相关研究数量。需注意的是，对于创伤，虽有多个综述均认可超声心动图监护的价值，但目前还未发布相关临床对比研究。
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超声心动图作为监测工具的培训与使用
指南委员会强调，使用超声心动图作为监测工具的操作者，无论任何临床培训，至少需获得二级或以上的相关培训资历。尽管在TTE操作中，二级心内科核心培训资历已足够用于监测左室腔径及下腔静脉塌陷率，但ICU、急诊科及手术科室，掌握TTE与TEE三级心内科核心培训资历，对准确获取识别多普勒信息与测量血液动力学参数十分重要。由于超声心动图现已广泛用于各临床科室患者的病情监测，无论是二级还是三级的麻醉师、心血管科医师、急诊内科医师，都不可避免需要超声定量测量以指导临床治疗方案制定，观察患者的一系列指标变化并确保这些定量指标变化的准确性。尽管低年资医生也能获取高质量的超声图像，并描述出经食道超声心动图像的基本内容，但本指南认为，理解并运用这些定量指标并给出专业建议来指导临床诊疗方案的制定，仍需由获得二级和三级培训资质者来完成。
超声心动图临床监测指标的规范化应用
山东大学齐鲁医院 张梅
指南对比分析了不同监测目的情况下心导管和超声心动图监测的差异（表2）。尽管超声行动图监测简单、无创，在危重患者如何更好的利用这些技术，该指南指出超声监测在心脏收缩和舒张功能、瓣膜评价方面更好，而肺动脉导管检查在充盈压测量方面更准确。
指南提出了如何界定监测指标具有临床意义的方法。考虑到测量指标的观察者内、观察者之间的变异性，指南提出了监测指标变化具有临床意义的界点（表3）。
总之，该指南许多数据来自于重症医学、麻醉科和急诊科的超声监测结果。由于伦理学问题和设计的难度，许多推荐缺乏大规模的临床证据。甚至在创伤外科等其他方面的应用尚缺乏基本临床数据。
特殊临床情况下的超声心动图应用
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国家心血管病中心 阜外医院 王浩 王燕
急性充血性心力衰竭
评估左心室收缩功能是TTE和TEE基本目的之一。对于绝大多数TEE基本检查，左室收缩功能的目测或定性估测可能更实用。二尖瓣口血流频谱E/A比值结合E波减速时间，可用来评估对于硝普钠和卡维地洛治疗的反应并估测预后。超声心动图可用于评估充血性心力衰竭患者对左室辅助装置（LVAD）的反应及评估LVAD的撤除时间。很多方法可用来定量评估右心室的整体收缩功能，对于绝大多数TEE基本检查而言，右室收缩功能的目测或定性估测可能更实用。在对低血压患者进行评估时，应常规对右心室功能进行检测。例如，肝移植手术，患者极容易出现因右心衰竭而导致的低血压。此类患者使用TEE基本检查，较其他有创监测可更快速地评估心脏状态和干预效果。
心包填塞监测
当出现大量或进展迅速的心包积液时，超声心动图随访可发现心包填塞的早期征象。如果超声心动图检测到收缩期开始的右心房塌陷以及在舒张期右心室塌陷，深吸气下腔静脉内径无明显变化，这些证据常常提示血液动力学失调。超声心动图方面的发现通常在填塞的临床体征之前出现，并且可能提供早期治疗干预的机会。超声心动图引导和监测下进行心包穿刺，可详细描述心包填塞患者心包积液位置，选择最安全及最有效的心包穿刺方法，并指导导丝和猪尾导管的放置。
肺动脉栓塞的监测
超声在肺栓塞诊断和早期处理中的价值已得到广泛认可，主肺动脉内有血栓往往提示有外科取栓指征，而在溶栓治疗中，超声在评价右室功能及肺动脉压力方面的应用更重要。
人工瓣膜血栓的监测
经胸及经食管超声均用于检测人工瓣膜血栓形成及监测治疗效果，瓣膜是否存在狭窄的快速评估可通过目测瓣叶的活动度和实施连续多普勒来实现。24小时内跨瓣压差的明显减低标志着溶栓治疗有效，而TEE在显示血栓形态及大小方面优于TTE。
创伤的超声心动图监测
对于涉及胸腔损伤的创伤患者，心脏超声检查是综合评估的必要组成部分。TTE和TEE对快速评价左室、右室收缩功能、血容量和主动脉损伤提供了快速、准确的诊断。对于那些接受过围术期TEE基本检查规范培训的操作者，应该使用全面的TEE检查来发现可能存在的心包积液、主动脉夹层和心脏挫伤。患者容量不足是血液动力学不稳定的常见原因。诊断容量不足最常用的超声参数是在经胃乳头肌中部左室短轴切面观察到的“左室舒张期末直径”和“左室舒张期末面积”。紧急情况下，可快速置入TEE探头，对左室腔进行实时监测。与创伤更大的肺动脉漂浮导管相比较，对于左室功能正常患者，TEE可提供更直观的左室前负荷信息。
围术期监测
美国麻醉医师协会核准围术期TEE检查在危重外科患者评估和处理中的重要作用。围术期TEE基本检查的核心目的是术前、术中、术后的心血管监测，心室的大小与功能，心脏瓣膜的解剖与功能，容量状态，是否存在有创操作的并发症等。本指南具体介绍了肝移植、肾移植、肺移植、大血管外科手术、整形和脊柱外科手术、神经外科手术中的超声监测作用。围术期TEE基本检查作为一项监测方法，主要包括两方面作用：间断的获取图像和短时间的实时监测，尤其是对经胃乳头肌中部左室短轴切面的观察。无论是否涉及指导容量复苏还是血管活性药物使用，有资质的TEE操作者可利用获得的超声图像来评估患者的容量状况。