蒋雄京 中国医学科学院阜外心血管病医院
国内肾脏去神经治疗研究开展现状
有关肾脏去神经治疗顽固性高血压的正规、规范研究并不多。主要因为肾脏去神经治疗用导管尚未上市，这种情况下，一些单位报告的研究大多采用心脏射频消融导管开展肾脏去神经治疗，故而研究工具的使用不规范。大多数研究方法欠规范，没有具体的研究方案和严格入组标准。此外，大部分治疗顽固性高血压的案例均为个案报道，并非系统性研究。例如，关注心律的医生主要关注肾脏去神经治疗对心律失常的影响。虽然我国在这方面也有多家单位开展工作，总的来说，尚未形成一种系统的研究规范。
肾脏去神经治疗对特定人群确有疗效
从国内开展的工作来看，正在进行的经过伦理委员会批准的注册研究主要有4个。第一个是Symplicity导管技术在中国的应用，也是最早开展的相关研究，入选14例患者，1年随访结果即将于《中华医学杂志英文版》暨中国CIT专版发表。总的来说，该研究得出较好结果。研究对术前、术后1个月、3个月、6个月、12个月各节点的动态血压、家庭自测血压及诊室血压持续监测。此外，研究在术后6个月对肾动脉进行CT扫描，结果未发现有明显变化，也未见其他血管并发症、患者的肾功能总体保持稳态（肌酐、尿素氮、估计肾小球滤过率均无显著变化），提示该手术对肾脏的解剖及功能均无损伤。就降压疗效而言，研究结果较好，平均动态收缩压降低13~15 mm Hg，平均动态舒张压降低8~10 mm Hg；使降压药的使用也显著减少（由术前平均4.3种降至术后平均2.5~2.9种）。综合考虑血压降幅和降压药种类的减少，结果令人满意。
前瞻性LEPU-HTN队列研究计划入选50例患者，目前已入组40例。初步结果显示，90%以上患者对肾脏去神经治疗应答良好，且目前在研究过程中并未发现既往所担心的并发症及高血压危象等问题。近2/3患者在术后血压下降，降压药应用减少；术后无应答者较少。出现这样的结果主要有以下几方面原因：第一，研究入选的患者与国际研究病例相比筛查更为严格，除满足一般入组要求外，都进行继发性高血压筛查，开展儿茶酚胺/醛固酮检测、肾上腺CT检查等，在术前对继发性高血压严格排除。目前国际上发表的几个相关研究都未提及继发性高血压的筛查及排除问题。第二，我国开展的研究与国际性研究非常重要的一个区别在于国内研究入选的患者相对年轻，平均40岁左右，而目前发表的国际性研究如SYMPLICITY HTN-1、SYMPLICITY HTN-2和SYMPLICITY HTN-3中受试者的平均年龄约为70岁。众所周知，老年人（≥65岁）单纯收缩期高血压比例非常高，单纯收缩期高血压是因主动脉僵硬所导致，这类患者对去交感神经治疗并不敏感，因此肾脏去神经治疗在该类患者中的疗效肯定会大打折扣。SYMPLICITY HTN-1及SYMPLICITY HTN-2发现，动态血压的降幅不足诊室血压的一半，降幅较小，SYMPLICITY HTN-3采用了假手术组，并监测动态血压，更体现出疗效欠佳。同时，研究发现在老年人群中，肾脏去神经治疗的降压幅度更小。
我国还进行了肾脏去神经治疗与药物随机对照研究，患者入组标准均为65岁以下，严格排查继发性高血压，实施动态血压监测，与SYMPLICITY HTN-3相比，这些研究结果会有显著差异。尽管SYMPLICITY HTN-3研究方法学更科学、客观，但患者入选是否符合进行肾脏去交感神经治疗标准仍有探讨空间。
理性解读试验结果 正确评价肾脏去神经治疗前景
针对目前SYMPLICITY HTN-3的研究结果，医生应如何看待肾脏去神经治疗的未来应用前景？有反对者认为，该研究结果未达到预设的有效性终点，肾脏去神经治疗的临床应用应终止。其实这种说法非常片面，因为很多动物实验及国际性队列研究都发现，肾脏去神经治疗确有降压疗效。现在的问题是确定哪些患者适合进行肾脏去神经治疗，哪些患者不适合，这需重点考虑患者入组标准以及手术的方法学问题。SYMPLICITY HTN-3虽然设立假手术组，但来自87家中心535例患者假手术者占1/3，真手术者2/3（约400例），在5年的研究期间，每家中心开展的手术实际不足5例，年均不足1例，这样的手术情况是否能确保手术的质量也值得衡量。但非常令人欣慰的是，研究获得较好的安全性终点，只是疗效上未达到主要终点，还是要客观看待这一研究及结果。肾脏去神经治疗会终结，还是只是治疗发展与前进道路上一个转折点？现在还无法过早下结论，该领域还有很多值得临床探索的内容。
肾脏去神经治疗理论以动物实验结果为基础，在人体研究中降压作用已获证实，并能降低高血压患者的死亡率。如果说这样的方法对所有的顽固性高血压患者均无效，似乎不合理。自肾脏去神经治疗顽固性高血压方案刚出台时，有人就提出有关入组标准的问题，到目前为止，入组患者标准及如何判断手术是否成功这些问题均未能解决。在这些问题尚未被解决的情况下，SYMPLICITY HTN-3的研究结果更提醒希望在肾脏去神经治疗领域有所作为的医生要进一步深入开展相关研究以解答上述问题，确定这项技术本身能否为部分适宜的顽固性高血压患者带来真正的获益。目前，肾脏去神经治疗的应用前景并非像有些专家断言的那样不乐观。继续应用肾脏去神经治疗，应有重点地科学地针对该领域尚未解决问题逐个深入研究，对研究单位的资质也应有要求。中国高血压联盟认为，研究单位至少为拥有高血压专科、高血压实验室、导管室及血管介入专科医生等必备条件的三级甲等医院，由其组织合适的专家制订合理研究方案，进行科学严谨的研究设计，真正将肾脏去神经治疗的研究工作做实、做好。
小结
SYMPLICITY HTN-3研究结果并不代表肾脏去神经治疗已到达终点，相反对临床是正面的提醒。新技术的发展与应用不是一蹴而就，而要经历反复锤炼与验证，逐步解答尚未解决的问题，最终确定该技术到底适合哪些患者，如何做才能使这些患者获益。