2013美国心脏病学学会/美国心脏协会（ACC/AHA）降低成人冠状动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）胆固醇治疗指南是一部以循证为基础的高质量综合临床实践指南，更贴近临床实践，聚焦降低成人ASCVD胆固醇治疗，强调应坚持以对心脏健康的生活方式作为降低ASCVD风险的基础，积极发现更能从降胆固醇治疗获益的人群，并就安全性进行了深入探讨，为临床医生通过降胆固醇减少ASCVD提供最新的指导和思路。在2014亚太心脏协会暨中国心血管医师大会上，ACC主席、美国拉什大学Kim Williams教授就该指南更新要点作了详细回顾，并强调“临床实践应在指南推荐基础上坚持个体化他汀治疗”，才能真正造福患者。

 

　　明确四大他汀获益人群

　　基于相关循证证据，该指南明确了可从他汀治疗获益的四大人群，进一步简化了临床实践流程，但也存在一定问题。临床实践中患者情况常更复杂，并非所有患者均可被明确划分至上述人群中。因此，在实践中医生还应根据患者实际情况进行综合风险评估，确定是否启动他汀治疗及强度。

　　他汀起始治疗及应用推荐

　　新指南就他汀起始治疗及其应用强度作了详细推荐，并详细列举了随机对照试验（RCT）中常用的低、中和高强度他汀治疗方案。指南同时强调，应用他汀一级预防时务必进行总体风险评估，估算未来10年ASCVD风险，更准确地识别需应用他汀一级预防的高危患者。在启动他汀治疗前，医患双方应就他汀治疗的潜在风险与获益进行充分讨论，并尊重患者意愿。对不能被划分至四大获益人群者，可根据是否存在早发ASCVD家族史、终生ASCVD风险增高、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）≥160 mg/dl、超敏C反应蛋白≥2.0 mg/dl、冠状动脉钙评分≥300及踝臂指数<0.9、在医患双方密切沟通下做临床决策。

　　LDL-C及非HDL-C新视角

　　指南认为，目前尚无RCT证据支持滴定并调整药物剂量使患者LDL-C和（或）非高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）达到特定目标值，故取消降脂治疗目标值。指南推荐，应平衡他汀治疗风险与获益，选用适宜强度的他汀降低可从他汀治疗中获益人群的ASCVD风险。就非他汀类药物而言，指南认为目前尚无强证据表明其有与他汀治疗相当的降低ASCVD获益及良好的安全谱。但是，对已应用最大耐受强度他汀治疗但未达预期效果的高危患者，若获益大于风险，可考虑加用非他汀类降脂药，并优选已被RCT证实能减低ASCVD事件的非他汀类降脂药。

　　他汀治疗安全性解析

　　就安全性而言，指南通过RCT及其荟萃分析发现并列举了他汀类药物的一些比较重要的安全性问题，强调选择启动他汀治疗时应充分评估其净获益，并专门就他汀相关肌肉症状等不良反应管理作出详细推荐。其强调在应用他汀治疗前要确定患者既往或当时是否有肌肉症状以避免不必要的应用后停药，在接受他汀治疗患者中要评估和治疗肌肉疼痛、疲劳、肌无力等症状。一旦患者在他汀治疗期间出现无法解释的严重肌肉症状则应立即停用，检测肌酸激酶（CK）、肌酐并确定是否存在肌红蛋白尿以确定是否发生横纹肌溶解。若患者他汀治疗期间仅出现轻中度肌肉症状，应积极评估患者是否存在其他可增加肌肉症状风险的情况，若两个月后症状或CK增高未完全缓解，要考虑存在其他导致肌肉症状的原因，若症状进一步加重可停用他汀。

　　结语

　　概述而言，2013 ACC/AHA降低成人冠状动脉ASCVD胆固醇治疗指南强调，胆固醇治疗时不应关注LDL-C或非HDL-C，应选用已被证实可降低ASCVD风险的药物，通过风险评估及医患沟通评估个体风险获益从而制定临床决策。就一级预防而言，指南强调要坚持以患者为中心。随着高质量数据不断涌现，未来胆固醇管理指南还将不断变化和改进。