正方观点：药物依从性差是关键
卫生部北京医院 刘蔚
RH 的发生是多种因素共同作用的结果，假性RH、白大衣高血压、患者对药物治疗依从性差、难以改变不良生活方式、不可逆靶器官损伤、阻塞性呼吸睡眠暂停综合征等均是导致 RH 的常见原因。在上述多种因素中，患者对药物治疗依从性差是非常突出和最为关键的因素。
依从性又称顺应性及顺从性，指的是患者按照医生规定进行治疗、与医嘱一致的行为。通常可将依从性分为完全依从、部分依从（超过或不足剂量用药、增加或减少用药次数等）和完全不依从三类，上述三种类型的依从性各占三分之一；而对于具体用药的依从性即为患者对具体药物的依从性，则可通过实际服药量/ 处方所开药量×100% 来计算。
临床实践中，患者尤其是中国患者的降压药服药依从性是个非常突出的问题。研究显示，国外高血压降压药物依从性约50%~80%，而中国患者的降压药物服药依从性远远低于西方国家水平，仅约30%。此外，更不容乐观的是，随治疗时间延长，患者用药依从性显著降低。研究显示，近 50% 的患者会在首次处方降压药物两年内停药。
用药依从性差对高血压患者的临床结局存在显著影响，可使疾病无法良好控制。此外，非依从性还增加医疗费用，降低生活质量。无论多好的治疗计划，如患者依从性差也难以实现有效血压控制。据美国监察总局办公室估计，每年有125 000例心血管疾病患者因用药依从性差导致死亡。而如患者能按医嘱服药，23% 的养老院患者及 10% 的住院患者能避免过多的医生出诊、过多的诊断性试验以及很多不必要的治疗。研究显示，依从性越好，血压控制越佳，降压达标率更高，住院风险更低。此外，降压药物依从性与高血压患者的心血管风险密切相关，依从性差的患者心血管风险可显著增高。因此，降压治疗的依从性受到越来越多的关注。
在2014 ESH年会上，来自西班牙Valencia大学医院的Josep Redon博士专门就降压治疗依从性的影响因素进行概述，总结很多临床医生所面临的可影响降压治疗依从性的共性问题。他指出，一般来说，女性高血压患者的依从性比男性差；年轻患者的依从性比老年人差；合并癌症、痴呆、风湿性疾病、抑郁症、心血管疾病及肾脏疾病的患者依从性通常较差。此外，高血压患者所应用的处方药物数量与依从性呈负相关，处方药物数量越多，依从性越差。因此，在认定高血压患者耐药或为RH之前应首先了解影响其用药依从性的因素，积极提高其药物治疗的依从性。
此外，在2014 ESH及ISH联合会议上，高血压领域的专家开始关注和思考“究竟有多少RH患者”这一现实问题。众所周知，在SMYPLICITY HTN-3研究中假手术组进行了更严格的血压管理后，血压降幅显著超过预期，这为我们正确认识临床实践中的RH患者提供了启示。
那么在 SMYPLICITY HTN-3 研究之外，我们应如何提高RH患者的血压控制率呢？挪威奥斯陆大学医学院的F FadlElumla博士等人开展的一项小样本研究为我们提高 RH 患者的血压控制率提供了线索。该研究观察了对真正的RH患者和进行专业干预后的血压降低情况，研究开始时所有患者均需在研究者面前服药以防其发生未能坚持服药的情况，然后通过24小时动态血压监测诊断RH。结果，在最初纳入的65例RH患者中，共计有45例最终被剔除。其中，14例属于因未按规定服药而血压控制不达标，6例为白大衣高血压，10例接受规范治疗或以原发性醛固酮增高治疗后血压恢复正常。将其他20例患者随机分配至去交感神经术组与调整/强化治疗组。结果发现，干预第6个月及第12个月时，调整/强化治疗组患者的诊室血压和动态血压降幅均优于去肾交感神经术组，且这一差异最早在随机化后干预3个月时便开始显现。结果提示，临床实践中有超过三分之二的RH患者是因为没有遵医嘱用药，即用药依从性差所致。从这个角度来看，RH患者其实并没有那么难治，很多是因患者用药依从性差所致。由此可见，目前导致RH发生的关键因素是患者用药依从性较差。积极提高患者用药的依从性，进行更严格的高血压管理才是防治RH的出路。
反方观点：药物选择不当是关键问题
北京大学人民医院 陈源源
RH 是高血压治疗领域尚未被攻克的难题，是提高高血压防治水平的关键，积极探寻其发生根源才能有的放矢防治。
RH 指同时采用三种不同类型降压药物后（应包含利尿剂）血压控制仍不达标的高血压，且所有药物应均已达到最佳剂量。临床上，RH患者通常有高龄、基线血压尤其收缩压升高、盐摄入过多以及合并肥胖、慢性肾病、糖尿病等特征。
RH 的发生与多种因素密切相关，药物选择不当是导致 RH 的关键问题。众所周知，肥胖 / 超重、高盐饮食、缺乏体力活动、高脂及低纤饮食、酗酒等不良生活方式因素在 RH 发生的病理生理过程中发挥关键作用，高盐摄入、肥胖及颈动脉压力反射功能减退是血压难以控制的基本原因。探究 RH 发生的深层次原因可见，循环及组织中的RAS激活以及中枢或局部组织（特别是肾脏交感神经）的激活是促进RH发生的复杂因素，其能激活炎症因子及氧化应激过程，从而促进动脉硬化及动脉粥样硬化的发生与进展，引发和加重血管结构及功能的异常。因此，只有选择药理作用针对性的药物才能达到有效降压目的。再者，高血压患者通常年龄较大，合并冠心病、糖尿病、高脂血症、骨关节病等多种慢性疾病，需同时服用多种药物，其中很多药物如非甾体类抗炎药、拟交感类药物、减肥药、类固醇药物对血压有一定影响，这就使得原本有效的药物治疗方案疗效大打折扣。此外，鉴于高血压的多种发病机制，近三分之二的患者需多种药物联合治疗。而如降压联合方案选择不合理，可致降压疗效不佳、血压波动较大，并可能出现较严重的副作用。联合降压方案时务必选择合理方案，避免患者因治疗后血压仍高或存在波动、药物不良反应、价格过高或执行度不高等多种原因而导致患者对方案无法耐受。另外，需强调，不同高血压患者存在具有差异性的疾病个体轨迹，降压治疗过程中还应积极与患者就血压监测要点沟通，加强医患配合、调动患者主观能动性，采用动态血压及家庭血压监测等方法对血压进行全面血压评估，了解患者血压升高的规律以及降压方案中药物的特性（如药物降压优势、起效时间及半衰期），并根据血压监测结果调整治疗方案，提高患者治疗依从性。
陈教授认为，药物选择不当，即药物治疗方案不合理可致降压效果差、患者对治疗方案耐受性差、医疗执行度差以及患者依从性差是导致RH的关键因素。而药物选择不当则源于因患者常合并多重危险因素、多个靶器官损害及多种疾病而导致医生对疾病的诊断及评估不确切。做好 RH 的防治，需对高血压患者全面综合评估，选择合理药物。
（来源：《国际循环》2014年11月刊）