四川大学华西医院 张新军
不同高血压患者的心血管风险不同，低危与高危患者的预后也存在一定差异，心血管风险分层的主要价值与意义在于区别低危与高危患者，用于降压初始治疗策略的选择。心血管风险分层主要依据心血管危险因素、相关靶器官损害（OD）及合并疾病进行，其中对初始降压药物选择有直接指导意义的是OD和合并症。
指南更替折射降压新理念--更加重视心血管风险分层
虽近年来各大指南陆续更新，内容繁多，但纵览众指南可见，其均或多或少折射出降压治疗理念的更新与转变。目前现代高血压管理理念以降低总体心血管风险为最终目标，认为高血压是以血压增高为主观表现的心血管综合征，其分级也由原来的轻中重度转变为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级，血压测量强调诊室血压、家庭血压及动态血压并重，风险评估不再单纯依据血压水平而更多关注心血管危险因素、靶器官损害及合并症，治疗目标也由单纯降压向降压、保护靶器官和减少心脑血管事件转变，血压控制目标值的确定也更加强调依据患者整体心血管风险分层，降压治疗措施的选择也更强调综合考虑血压水平与心血管风险。概言之，越来越重视心血管风险分层在高血压治疗中的作用。
心血管风险分层及其价值与意义
心血管风险分层主要根据心血管危险因素（血脂异常、肥胖、年龄等）、无靶器官损害情况及合并症（糖尿病、心血管疾病及肾脏疾病）评估患者的总体心血管风险。2010中国高血压指南、2013 ESC/ESH指南、2013AHS/ISH社区高血压管理指南及2013 AHA/ACC/CDC高血压管理科学建议均强调对高血压患者进行心血管风险的必要性。与其他指南以血压水平作为起始降压治疗依据不同，ESH/ESC高血压指南、CHEP指南、英国NICE指南及2013 AHA/ACC/CDC高血压管理科学建议等多项指南均强调心血管风险程度作为起始治疗依据的重要性，并推荐依据心血管风险分层结果（有无合并症、有无靶器官损害）指导降压药物选择。这主要因为虽降压治疗为患者带来获益主要源于降压本身，但高血压并非单因素疾病，存在多种升压机制，因此各种作用机制不同的降压药均可降压。其中某些升压机制可导致非血压依赖性的器官损害，是高危患者最常见的特征。因此特异性针对这种机制的药物可能会患者更有利。