中国医学科学院阜外心血管病医院 吴永健 罗彤
病史资料
患者，女性，55岁，因劳力心绞痛2周入院。2型糖尿病病史15年，发现高血压病1年，5年前罹患脑梗死，2年前曾接受下肢动脉支架置入术。
检查情况
生化检查示：HbA1c 7.4%，UA 452 μmol/L，LDL-C 2.61 mmol/L，TG 1.95 mmol/L，TSH 12.87 μIU/L。超声心动图示，LVEF为65.3%。
诊疗经过
入院后给予阿司匹林、氯吡格雷、依诺肝素、阿托伐他汀、美托洛尔缓释片、依那普利、氨氯地平及降糖药等治疗。行冠状动脉造影，结果见前降支中段80%~90%狭窄、回旋支弥漫性狭窄及右冠远端与后侧支80%~90%狭窄。
与患者讨论后，在充分尊重患者意愿的基础上，选择首先干预前降支中段病变以改善患者症状。采用JL3.5导引导管用Sprinter 2.5×20 mm球囊预扩，并在对角支放置钢丝进行保护后，置入支架。先以10 atm 的压力释放支架，释放完毕后患者无不适，推注造影剂显示边支还在，将导管回撤采用较大压力重新扩张近端。扩张完毕后，患者开始出现症状变化。再次推注造影剂显示，边支仍在，故采用Sprinter 1.5×15 mm球囊在对边支进行预扩，结果出现造影剂外渗。将球囊充盈后，堵住外渗口，患者血压开始逐渐下降，考虑出现心包积液，行心包穿刺，并采用微导管注入明胶海绵，造影剂外渗明显减少，但未完全消失。仍用球囊打压封堵，1小时后，造影剂外渗很少。然后处理完主支病变后，最终边支仍存在夹层。患者接受手术当晚生命体征稳定，超声心动图示左室后可见7~8 mm心包积液。次日，心包积液消失，1周后出院，4个月随访时无心脏事件发生。
讨论
该患者在处理主支时造成边支血流受损，处理边支时又出现边支血管破裂，导致心脏压塞症状。实际上是在原发灾害的基础上发生次生灾害，虽然最后有惊无险，但也给我们带来了很多启示。分析次生灾害的发生原因，主要与处理原发灾害时注意力分散、过于急于求成以及动作变形有关。而要想预防次生灾害的发生，首先要积极预防原发灾害，其次在出现原发灾害时要务必保持冷静、权衡利弊、规范操作，并在必要时请求支援。具体来说，出现原发灾害时我们一定要冷静时刻提醒自己，要抬头看压力曲线及心电图，确定导丝是否在真腔，确保造影剂针筒已排气并仍有造影剂，反复核对球囊及支架尺寸，核对助手是否压住导丝，时刻衡量是否需再补充肝素，若给予鱼精蛋白后再推造影剂务必进行回抽。 只有从这些简单的细微之处入手，才能有效预防次生灾害。