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第四军医大学西京医院 王海昌
基本情况与诊疗经过
患者，男性，70岁，因急性非ST段抬高性心肌梗死1周入院，既往有高血压病史。4天前行前降支支架置入术，恢复顺利。临床心电图示多导联ST段压低，冠状动脉造影显示，前降支支架置入术后支架形状及血流速度正常。
鉴于患者右冠状动脉较粗大，供血范围远大于前降支，其病变位于中远端呈弥漫性，远端分支广泛，斑块负荷较重，故决定对其介入治疗。采用经桡动脉入径，采用6F JR 4.0指引导管，应用Runthrough导丝头端测量远端病变长度。鉴于病变狭窄不特别严重，故采用16个大气压扩张后置入3.0 X24mm mm支架，释放后发现支架直径选择较小，贴壁不特别好，病变未完全被挤压。回撤支架球囊测量近端病变长度后再选择植入另一3.5 X18 mm支架，用12个大气压扩张支架，发现支架局部贴壁还是不非常好。因此，将3.5 X18 mm支架球囊稍微前进一点后，用12个大气压扩张两个支架的连接处。扩张后即刻造影结果显示，出现严重慢血流，患者心率、血压下降，并伴有明显不适。
经指引导管在右冠状动脉内给200 μg硝酸甘油后血流稍有好转，但由于造影时曝光时间较短，并未观察到造影剂最后消散的情况。鉴于术者对患者情况不放心，再次透视检查。发现造影剂还滞留在右冠状动脉远端血管内部，停顿半分钟后仍没有消散，提示患者已发生严重慢血流。给予肾上腺素后，采用1.5×15 mm 球囊刺破球囊后送入至右冠状动脉近端支架处，经球囊冠状动脉内给予200 μg硝普钠后再次造影显示血流仍无明显好转，血压开始下降，用静脉泵入多巴胺。患者随即发生Ⅲ度房室传导阻滞，随后出现主室颤动。采用200 J直流电非同步电除颤成功后，再次造影仍未见血流好转。采用静脉内推注0.2 mg肾上腺素使患者心率上升至120次/分，血压上升至200/90 mm Hg，及时经股静脉置入临时起搏器。但遗憾的是，再次造影仍未见慢血流改善。随后选择经指引导管分别推注硝普钠200 μg三次，均未见右冠状动脉慢血流改变。直至再次反复冠状动脉内推注200μg硝普钠两次，第9次冠状动脉造影显示慢血流稍有改善。随后经刺破球囊冠状动脉内反复给予200μg硝普钠9次后，冠状动脉血流速度稍有改善，在持续泵入多巴胺前提下维持血压在110/70 mm Hg水平，患者自述胸闷气短稍有好转。
患者返回病房后，心电图可见II、III、avF导联ST段弓背向上抬高，肌钙蛋白明显升高，患者血压逐渐恢复正常，心律恢复并维持窦性，术后第二天拔出临时起搏器电极，五天后出院。
讨论
该例患者慢血流的发生可能与右冠状动脉非常粗大、斑块负荷非常重，置入支架后扩张时容易出现慢血流或无复流有关。同时，由于接受右冠状动脉供血的心肌范围较大，一旦患者发生慢血流或无复流，后果非常严重。就该患者而言，其发生慢血流后出现心率减慢、Ⅲ度房室传导阻滞、心室颤动等可影响血液动力学稳定的状况，需采用除颤、紧急置入临时起搏器等措施纠正。此外，鉴于患者大血管斑块负荷过重，置入支架时应高压力一次扩张以避免支架球囊局部或支架连接处反复扩张；支架膨胀不全时应采用非顺应性球囊高压力后扩张，且在后扩张之前一定要经指引导管冠状动脉内应用硝普钠，先使冠状动脉血流速度恢复正常，然后再进行后扩张。
该病例给我们很多启示：①一旦粗大冠状动脉发生慢血流或无复流，一定不要反复造影确认慢血流是否好转，因为粘稠无氧的造影剂会加重慢血流或无复流，进而导致心率减慢、血压下降，严重时可导致房室传导阻滞，甚至心室颤动，危及生命。②严重慢血流或无复流时经指引导管注射硝普钠往往无效，应选择经抽吸导管、微导管或刺破的球囊将硝普钠直接推送至冠状动脉远端，使其快速发挥作用。③硝普钠的应用剂量没有限制，当血压下降明显时可静脉泵入多巴胺升压。④当慢血流或无复流合并心率严重减慢和血压明显下降时，可静脉或动脉内给予0.1~0.2 mg肾上腺素，其效果肯定且起效较快。⑤严重慢血流或无复流如不能及时恢复血流速度，往往导致大面积心肌受损，进而导致患者心电图变化、心肌损伤标志物水平增高，患者预后通常较差。