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首都医科大学附属北京安贞医院 周玉杰 吴小滢 刘巍
时间延迟
2014 ESC心肌血运重建指南继续强调时间延迟在ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者管理中的重要性，发病2 ~ 3小时内为最佳“再灌注时间窗”。总缺血时间是指从发病到施行再灌注治疗[溶栓治疗或经皮冠状动脉介入治疗（PCI）]的时间。它包含了以往共识的door-to-balloon时间，还包括容易被忽略的首次医疗人员接触患者到球囊扩张（FMCTB < 120分钟）及医院转诊（DI DO < 30分钟）两个时间段。减少“总缺血时间”，最大程度减少心肌细胞坏死。
再灌注策略的选择
直接PCI已经是代替溶栓再灌注治疗的最佳策略。如果就诊医院无PCI条件，且无法在30分钟之内实现转诊，可考虑溶栓，特别是在症状发作2小时内。溶栓成功后也需转至PCI医院行常规冠状动脉造影或补救PCI。对于Killip Ⅱ级以上患者，尽早使用美托洛尔有利于减少梗死面积。
直接PCI策略
处理罪犯血管的原则：STEMI患者直接PCI仅限于干预梗死相关动脉（罪犯血管）（Ⅰa）。对于多支血管病变，不建议处理非相关且远离梗死区的病变。严重狭窄、合并心源性休克、极不稳定的病变或对罪犯血管PCI后仍持续性缺血时，可以对非罪犯血管进行处理（Ⅱa）。
经桡动脉入径仍是首选入径方法（Ⅱa）。直接PCI优于单纯球囊血管成形术（Ⅰa）。与第一代药物洗脱支架及裸金属支架相比，新一代药物支架更安全有效（Ⅰa）。血栓抽吸装置不推荐常规使用但可选择性使用（Ⅱb）。避免支架释放不完全或支架选择过小。
延迟PCI策略
1.对于多支血管病变，罪犯血管直接PCI干预后，其他血管病变应在数天至数周再进行延迟PCI为宜（Ⅱa）。
2.推荐STEMI患者溶栓后3 ~ 24小时内到达具备PCI能力的医院完成对罪犯血管的PCI（Ⅰa）。
3.溶栓后仍存在严重并发症（致死性心律失常、心源性休克、严重心力衰竭）的患者应行延迟PCI（Ⅰb）。
4.溶栓未成功的或再梗死患者应尽快补救PCI（Ⅰa）。
5.12小时<发病症状<48小时，即使疼痛缓解及血液动力学稳定的患者，若行延迟PCI也可能获益。
6.对于症状发作>24小时血管闭塞的STEMI患者，不建议对闭塞病变干预，只有反复性心绞痛或能证明仍有缺血证据时可考虑PCI；对于病情稳定的STEMI，行直接PCI无获益。
溶栓策略
尽管溶栓治疗疗效有限且有很多禁忌证和高出血风险（颅内出血），但其可为无法直接PCI（路途遥远）患者提供最有效治疗。新指南仍不推荐异化PCI，即减少或正常剂量的纤溶药量，联合Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂及抗血小板类药物治疗后转运行直接PCI。
冠状动脉旁路移植术（CABG）的策略
对于多支病变，其罪犯血管已经行急诊PCI或溶栓后补救PCI成功的患者，首先应进行危险分层，并组织心脏内、外科专家小组讨论决定下一步治疗策略，最终决定采用PCI还是CABG。
急诊CABG不推荐常规用于PCI失败或PCI后存在症状的患者，但推荐应用于冠状动脉解剖不适合PCI且合并心源性休克的患者，或存在机械并发症需修补的患者（Ⅱa）。
对于症状发作>24小时，冠状动脉解剖不适合搭桥的多支病变患者，如无持续性疼痛及血液动力学恶化，等待3 ~7天后手术为宜。
点评：
总之，新指南再次强调了“时间就是心肌”、2小时内开通血管的重要性，也对医务工作者提出更严格的挑战。新指南明确且详细列出了血运重建的选择及应用方法，当我们熟练掌握各种方法的利弊和注意的关键点后，会对临床工作的抢救带来帮助。