首都医科大学附属北京安贞医院 周玉杰 方哲
2014版欧洲心肌血运重建指南中专门列出一章介绍冠心病合并慢性肾脏疾病（CKD）患者的血运重建。回顾性研究显示：对于多支血管疾病合并CKD患者行血运重建与传统药物治疗相比，有较高的生存率，尤其对于急性冠状动脉综合征（ACS）患者。对于适于介入干预的患者，植入药物洗脱支架（DES）明显优于裸金属支架（BMS）。随着介入时代的到来，无论是造影还是介入治疗，对比剂是引起肾功能损伤最重要的原因。传统随机对照试验往往把合并肾脏疾病患者排除在外，近年来已有多项研究专门纳入CKD患者。本文从三个方面进行说明。
一、轻中度肾脏疾病患者
回顾性研究显示，合并轻中度肾脏疾病患者冠状动脉旁路移植术（CABG）与经皮冠状动脉介入治疗（PCI）相比，可以增加围术期和短期致死事件发生，但有效降低中长期死亡事件。ARTS研究提示，在多支血管病变患者中，与置入BMS相比，CABG患者主要心血管事件、心肌梗死、卒中以及3年的死亡率未见明显差别，但在再次血运重建方面劣于CABG组（25% vs. 8%；HR 0.28；95%CI：0.14 ～ 0.54）。研究表明，对于合并肾脏疾病患者，血运重建策略选择至关重要，无论选择哪种治疗，获益都是明显的。
二、严重肾脏疾病患者
对于严重肾脏疾病患者，尽管缺乏相应随机对照试验数据，但通过大量系统综述和荟萃分析，其5年生存趋势显示：对合并多支血管患者，CABG明显优于PCI，能够显著降低死亡和复合终点事件。对于严重肾脏疾病患者可以考虑肾脏移植治疗，这部分患者可以考虑CABG 或PCI，两者具有相同的疗效。
三、如何有效预防对比剂引起肾脏疾病
对比剂肾病（CIN）是住院期间继发性急性肾损伤最常见表现形式。糖尿病肾病患者应用对比剂后CIN发生率高达50%，已经成为继支架再狭窄和血栓的又一个介入难题。预防CIN的方法较多，水化治疗是当前公认的有效方法，但具体水化方案还有分歧，比如生理盐水、0.45%生理盐水、碳酸氢钠等。对于肌酐清除率< 40 ml/min/1.73 m2的患者，在介入治疗前推荐使用等渗盐水。大剂量他汀药物能够减少CIN发生，可以作为附加选择。无论是口服还是静脉注射抗氧化剂抗坏血酸的应用仍在探索中。不推荐诊断性造影和介入治疗分次进行。对行CABG的患者，预防应用可乐定、非诺多泮、乙酰半胱氨酸等药物能否有效仍然不十分清楚。
点评：
1．在有急性肾功能衰竭危险的患者中，CIN是造影剂应用后常见、严重的并发症。
2．CKD患者，尤其合并糖尿病时，CIN的危险性和临床重要性增加，可通过估算肾小球滤过率（eGFR）< 60 ml/min/1.73 m2进行评估。
3．在不知道血清肌酐或eGFR情况下，应进行分析以识别CIN高危患者。
4．急诊手术时，尽早造影可能获益超过等待，因此手术可在无血清肌酐或eGFR的情况下进行。
5．同一患者如果有多种CIN危险因素或高危的临床情况，在应用造影剂后，CIN的危险性极度升高约50%，患者较易发生急性肾功能衰竭，从而需要透析治疗（约15%）。
6．在CIN高危患者中，动脉内给予造影剂时离子型高渗造影剂导致CIN的危险性要比低渗造影剂高。目前的证据提示，对于CKD的高危患者，尤其是糖尿病患者，动脉内给予非离子型、等渗造影剂导致CIN的危险性最低。
7．在有CIN危险的患者中，大量造影剂（> 100 ml）导致CIN的概率较高；而在极高危患者中，少量碘造影剂（约30 ml）就能导致CIN和急性肾功能不全，从而需要透析治疗，提示CIN发生没有阈值效应。
8．动脉内给予碘造影剂似乎比静脉内给予有更高CIN危险。
9．手术前3 ～ 12小时以及手术后6 ～ 24小时以1.0 ～ 1.5 ml/kg/h的速度静脉内给予等张晶体液进行充分扩容，能够降低有CIN危险的患者发生CIN的概率。