董建增 首都医科大学附属北京安贞医院
编者按：快-慢综合征（TBS）是一种常见病态窦房结综合征（SSS）临床表现形式，心房颤动（房颤）等快速性心律失常是SSS的病因，随着房颤发病率增加，TBS发病呈增长态势。临床实践中面对阵发性房颤相关TBS时，如何在起搏与消融之间选择？CHC 2014上，首都医科大学附属北京安贞医院董建增教授就阵发性房颤相关TBS治疗策略及选择为广大参会医生进行专业答疑解惑。
TBS概述
TBS指在包括房颤在内的快速室上性心动过速过程终止时出现的窦性心动过缓/窦性停搏，患者常伴黑曚、晕厥；属于SSS中的快-慢型。其发病并不少见，有研究显示，在SSS植入起搏器的患者中44.4%为TBS。
冠状动脉粥样硬化、心房纤维化、炎性浸润及房颤等快速性心律失常都可成为窦房结功能障碍（SND）的病因。动物实验及临床研究均发现，快速心房起搏可显著延长窦房结恢复时间，导致SND。随着人口老龄化及心血管疾病发病率增加，房颤发病率呈增长趋势，阵发性房颤相关TBS发病率也有所增加，需予以关注。
阵发性房颤相关TBS治疗现状解析
TBS患者同时存在快速性和慢性心律失常，单纯应用治疗快速性心律失常的药物可能加重窦性停搏及房室传导阻滞，单纯应用异丙肾上腺素等加快心率的药物可能引发房颤及房性心动过速。因此，目前TBS的主要治疗措施是在起搏器保驾下进行抗心律失常药物治疗。起搏器的植入能有效避免心动过速终止后长间歇，允许服用相对较大剂量的抗心律失常药物以控制心动过速。但起搏器植入能否改善TBS患者预后仍有待探讨。有研究显示，起搏器植入并不能改善SND患者的生存率，并存在需要置换、感染风险、房室失同步、心功能不全、新发房颤/进展为慢性房颤等问题。概述而言，植入起搏器虽能解决患者心率慢的问题，但房颤仍存在，而长期应用抗心律失常药物的有效性和不良反应都有待改善，另外，患者还需接受长期抗凝。因此，起搏器保驾下使用抗心律失常药物治疗TBS的策略仍面临很大挑战。
近年来，导管消融开创了房颤治疗新纪元，成为治疗阵发性房颤的主要手段之一。多项随机对照研究表明，与抗心律失常药物相比，导管消融能显著延缓房颤进展、减少复发并改善患者预后。因此，近年来，导管消融用于房颤治疗在各指南中的地位逐步提升。人们也开始积极探索导管消融对阵发性房颤相关TBS的治疗价值。多项研究表明，导管消融能显著改善窦房结功能，有效避免TBS患者起搏器植入，为阵发性房颤相关TBS患者带来新的治疗策略。
阵发性房颤相关TBS治疗策略选择
临床实践中，临床医生治疗阵发性房颤相关TBS患者面临如何在植入起搏器与导管消融之间选择的难题。目前，还缺乏相关前瞻性、随机对照试验数据。安贞医院开展的一项回顾性对比研究显示，导管消融组与起搏器植入组患者的因心脏原因再住院率无显著差异，且前者窦性心律维持率更高。提示导管消融可作为TBS患者起搏器治疗的替代之选，有望为患者提供更多治疗选择。但目前导管消融治疗阵发性房颤相关TBS尚存在房颤复发可能，患者仍存在房颤终止后长间歇风险。另外，患者常合并冠状动脉粥样硬化、高龄、纤维化、炎症等因素，最终可能需再植入起搏器。
目前，导管消融治疗阵发性房颤相关TBS应坚持个体化原则，充分告知患者起搏器治疗与导管消融的利弊，使其在充分知情同意基础上选择。高龄患者、房颤终止后症状显著且无征兆者以及司机等特殊职业患者，可能选择植入起搏器更安全。