数据清晰，桡动脉入路是最佳选择
The Data are Clear， Radial is the Way to Go!
David E. Kandzari 美国亚特兰大皮埃蒙特心脏研究所
桡动脉入路使用率有所增加但仍不足
一项对美国国家心血管数据注册（NCDR）分析显示，2007~2011年，桡动脉入路PCI ST段抬高心肌梗死（STEMI）比股动脉入路PCI使用率显著增加（图1），从0.9%增至6.4%（P<0.0001），在治疗成功率上二者无显著差异。虽然，桡动脉入路的门-球时间更长（78 vs. 74 min，P<0.0001），但调整后的出血风险（P<0.0001）和院内死亡率（P=0.0455）更低。
Chiang??A等对2910例为美国心血管造影和介入学会（SCAI）会员的美国介入心脏学家调查，有362例反馈信息，在这些反馈者中，直接PCI时首选股动脉入路者占83%，仅17%选择桡动脉入路。
PCI后出血增加患者死亡率
Peterson ED等通过对NCDR中588 398例手术分析发现，PCI院内死亡率为1.27%，选择性PCI为0.65%，STEMI患者为4.81%。稳定性心绞痛、NSTEMI和SREMI的出血发生率分别为2.1%、4.8%和12.7%。
PCI后出血并发症与早期和晚期死亡率独立相关。Mehran R等荟萃分析REPLACE-2、ACUITY和HORIZONS AMI研究中17 393例患者数据，分析根据出血位点分类的PCI患者的1年死亡风险，发现30天内非冠状动脉旁路移植术（non-CABG）相关出血与因任何适应证行PCI的患者1年死亡风险增加显著有关（图2）。
桡动脉入路的出血发生率显著较低
STEMI-RADIAL试验在707例STEMI患者中比较桡动脉入路和股动脉入路PCI。发现和股动脉入路相比，桡动脉入路30天内的临床净不良事件[NACEs，包括主要不良心血管事件（MACE）和主要出血]下降58%（11.0% vs. 4.6%，P=0.0028）、主要出血减少80%（7.2% vs. 1.4%，P=0.0001），主要终点（30天内主要出血和入路位点并发症）显著下降80%（7.2% vs. 1.4%，P=0.0001）。
RIVAL研究在急性冠状动脉综合征（ACS）患者中比较桡动脉入路和股动脉入路的冠状动脉造影和介入治疗，显示两种入路PCI均安全有效，但桡动脉入路有较低的位点血管并发症发生率，如30天时较少发生大血肿（42/3507 vs. 106/3514，P<0.0001），需关闭的假性动脉瘤更少（7/3507 vs. 23/3514，P=0.006）。
桡动脉入路有降低死亡率的优势
Mehta SR等观察ACS伴或不伴ST段抬高患者桡动脉或动脉入路治疗，发现在STEMI患者中，桡动脉入路可降低主要终点（死亡/心肌梗死/卒中/non-CABG相关主要出血）和死亡率，而NSTEACS患者中未发现此获益。
RIFLE-STEACS研究旨在比较与股动脉入路相比，桡动脉入路早期治疗STEACS是否与更好预后相关。研究于2009年1月~2011年7月纳入4个中心1001例接受直接/补救PCI的STEACS患者，随机分为桡动脉入路组（500例）和股动脉入路组（501例）。主要终点是30天的NACEs，定义为心脏性死亡、卒中、心肌梗死、靶病变血运重建和出血的复合事件，次要终点是个体的NACEs和住院时长。桡动脉入路组和股动脉入路组分别有68例（13.6%）和105例（21.0%）达主要终点（P=0.003）。研究显示，与股动脉入路相比，桡动脉入路组心脏性死亡（5.2% vs. 9.2%，P=0.020）和出血（7.8% vs. 12.2%，P=0.026）更少，住院时间更短（4天vs. 6天，P=0.03）。RIFLE-STEACS和RIVAL研究均显示了STEMI患者使用桡动脉入路的30天死亡率获益显著高于股动脉入路（图3）。
Arzamendi??D等观察STEMI患者直接PCI采用桡动脉入路或股动脉入路的出血、血运重建时间和1年临床结局。和股动脉入路相比，桡动脉入路主要出血降低4倍，不影响血运重建时间，且与12个月时MACE显著降低有关。
Karrowni??W等对12项临床研究5055例患者meta分析显示，与股动脉入路相比，桡动脉入路的死亡率（4.7% vs. 2.7%，P<0.001）和主要出血（2.9% vs. 1.4%，P=0.01）减少，且入路位点出血风险降低（5.6% vs. 2.1%，P<0.001）。
桡动脉入路开展需经验丰富的术者、团队和中心
在桡动脉入路使用中，需注意一些问题，其中最重要的是，导管室团队必须有桡动脉诊断和治疗的案例经验，桡动脉入路直接PCI的成功几乎完全依赖于导管室工作人员，包括患者进入导管室能马上接受Barbeau测试。只有具备1年以上首选桡动脉入路选择性PCI治疗经验、治疗100例以上且股动脉交叉率≤4%才能开展桡动脉入路直接PCI。
获益明显，应用前景广阔
Olivecrona等在EuroPCR 2011年会上报告显示，对2005~2010年21 339例瑞士STEMI患者调查显示，桡动脉入路治疗使用率显著增加，且桡动脉入路1年时的调整后累积死亡风险显著降低（P=0.018）。
在AMI管理中，GUSTO研究显示，与使用链激酶溶栓相比，使用tPA可使绝对死亡降低1.1%；Keeley??EC等研究发现，与静脉溶栓相比，PCI使绝对死亡降低2.3%；进行PCI的门-球时间<60 min比>120 min使死亡率降低1.5%；而在直接PCI中，Karrowni??W研究发现，桡动脉入路比股动脉入路可使死亡率绝对降低2%，主要出血降低1.5%。
总结
综上可见，有丰富证据支持将桡动脉入路直接PCI作为ⅠA类推荐。和股动脉入路相比，桡动脉入路的出血和位点并发症显著降低，且死亡率明显下降。但在意向治疗中桡动脉入路的获益并未显现，原因与导管室团队的患者管理策略及患者选择和操作的经验有关。
数据模糊，死亡率获益毫无意义
The Data are Murky and the Mortality Benefit Doesn’t Make Sense!
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Rajiv Gulati 美国梅奥诊所
利弊皆有，理性看待桡动脉入路
今年2月，心血管造影和介入学会桡动脉入路工作组发布了一项关于桡动脉入路血管造影和介入最佳实践的共识声明。其指出，与股动脉入路相比，桡动脉入路有更少出血和输血、较少的位点相关并发症，可移动、舒适、花费少、患者更愿选择的优点，但也存在不足之处，如较高的操作者辐射剂量暴露、较长的操作时间及较高的组间变换率，若有足够经验，这些也可大大降低。
相关临床研究结果效力不足
Karrowni??W等的meta分析确实观察到与股动脉入路相比，桡动脉入路可使主要出血、位点出血、MACE和死亡率分别降低49%、65%、36%和45%，死亡率绝对风险降低2%。但meta分析常常在现有数据不一致情况下进行，结果由一些效力不够强的随机临床试验驱动，若因其结果改变实践则需谨慎。
RIVAL研究是对OASIS-7的亚组分析，纳入7021例患者，但得出阴性结果，即桡动脉入路和股动脉入路治疗的患者在主要终点（死亡、心肌梗死、卒中和主要出血）方面无差异，仅在手术量较大的桡动脉入路治疗中心和STEMI患者中显示死亡率获益。这一亚组分析是在另一项研究中进行，结果应仅认为是一种假说。
RIFLE-STEACS研究纳入4个中心1001例STEMI患者，发病24小时内随机分组。与经股动脉入路相比，经桡动脉入路的30天死亡率显著降低（5.2% vs. 9.2%）。如此高的股动脉入路死亡率令人意外，这引发对抽样的质疑，产生了Ⅰ类误差。
STEMI-RADIAL研究纳入4个中心704例STEMI患者，发病12小时内随机分组。桡动脉入路组和股动脉入路组的30天（2.3% vs. 3.1%，P=0.64）和6个月（2.3% vs. 3.6%，P=0.31）时的死亡率均无统计学意义。这一STEMI研究具有严格的试验设计和入选标准，但结果并未显示桡动脉入路对降低死亡率有优势。
入路位点出血并非PCI患者死亡主要原因
桡动脉入路如何发挥其降低死亡率优势？在PCI后的出血中，1/3发生于入路位点，而2/3并非位点所致。位点出血可直接引起血液丢失、增加输血需求、产生血栓前状态、使用抗凝药及其他不确定后果，可引起新发心肌梗死或支架内血栓形成。因此，位点出血与死亡相关，但并非引起死亡的原因。使用的鞘管直径≥7Fr时，股动脉入路和桡动脉入路的位点出血发生率分别为6%和1%，使用比伐卢定、糖蛋白抑制剂、封堵装置的出血发生率分别为<10%、30%~70%、20%~30%。目前，应采取措施降低股动脉入路的出血发生率。
随机临床研究中患者的死亡原因为何？RIVAL研究中，大多数死亡病例为非出血患者，无位点并发症。RIFLE-STEACS研究中位点出血及并发症也不是主要死因。Maroney J等调查发现，60%以上的美国介入医生每年开展PCI少于40例（图4）。Spoon DB等研究显示，PCI后死亡仅36.8%死于心脏原因。当然，如果有丰富经验且开展例数很多的术者意欲降低位点相关出血及并发症，可选择桡动脉入路，但并非所有介入医生都能对STEMI患者开展这种术式。现有数据不够准确，机制的意义不大，且普遍应用仍存疑点。