CTO行PCI长期临床预后：手术成功与否是否重要？
Thierry Lefevre
冠状动脉CTO进行成功的PCI是否与生存率改善相关仍是目前介入治疗领域争论的焦点。该研究使用CTO患者治疗的一个大型前瞻性数据库，旨在比较成功/失败的PCI后患者的长期预后情况。
研究纳入2004~2012年法国南巴黎心血管研究所14位医生治疗的CTO行PCI的1343例连续患者。中位随访4.1年（2.4~6.5年），比较成功和失败PCI后患者主要不良心脏事件（MACE），包括心脏死亡、靶血管血运重建（TVR）和心肌梗死（MI）的发生。手术成功定义为靶血管剩余狭窄<50%且TIMI血流3级。
结果显示，共1000例（74%）CTO患者行PCI成功。和PCI未成功者相比，这些患者更年轻（63±11 vs. 65±11岁，P=0.02），高血压患病率更低（56.1% vs. 66.8%，P<0.01），先前较少有MI（19.5 % vs. 29.2%，P<0.01），被治疗的左前降支CTO更常见（33.2% vs. 23.0%，P<0.01）。然而，两组间的左心室射血分数和糖尿病患病情况相似。在随访时较低的心脏死亡（4.2% vs. 11%，P<0.0001）驱动的成功行PCI（16.7% vs. 22.2%，P=0.0235）患者中，PCI成功与MACE发生率较低显著相关。多因素分析显示，较低心脏死亡的独立预测因子有：成功行PCI（HR 0.42，95%CI：0.27~0.67，P<0.01）、先前无MI（HR 1.68，95%CI：1.03~2.74，P=0.04）和年轻（HR 1.05，95%CI：1.03~1.08，P<0.01）。
结论认为，在该CTO患者行PCI的大型队列中，成功的血运重建与长期随访时临床预后改善相关。且该结果是由这些患者中较低的心脏死亡率驱动。
CTO长期随访中，基础症状是否影响临床预后？
Philippe Garot
虽然指南推荐明显的缺血试验阳性足以激发CTO症状，但无症状心肌缺血患者行PCI是否与有症状患者同等获益仍有争议。该研究团队于2004~2012年法国南巴黎心血管研究所1343例CTO行PCI患者中，比较有或无症状患者的基线和术后特征以及中期预后。
研究中，有CTO行PCI指征的患者特征如下：52.8%心绞痛、13.2%急性冠状动脉综合征、3.6%呼吸困难、29.6%无症状心肌缺血。共92.5%患者进行平均50.2±28.9个月的临床随访。无症状心肌缺血患者通常年龄较大（64.0±11.8 vs. 62.7±10.2岁，P=0.037），糖尿病患病率更高（33.2% vs. 24.9%，P=0.001）。手术成功率（72.7% vs. 69.3%，P=ns）、随访时的全因死亡率（12.6% vs. 10.8%，P=ns和心脏死亡（7.8% vs. 6.6%，P=ns）均相似。然而，无症状心肌缺血患者主要不良心脑血管事件（MACCE）更低（14.9% vs. 20.1%，P=0.021，主要与随访时较低的TVR有关（10.6% vs. 16.0%，P=0.016）。手术成功的无症状心肌缺血患者MACCE发生率较低（3.2% vs. 18.9%，P=0.10），主要归因于较低的冠状动脉旁路移植术（1.4% vs. 7.9%，P=0.009）。另外，两组之间死亡率无差异。
结论认为，该研究显示，无心肌缺血症状的CTO患者行PCI比有症状患者有更好的预后，在该亚组患者中，手术成功也是预后改善的预测因子。这提示，更准确识别无症状缺血患者获益更多。
冠状动脉CTO的介入治疗
张斌 广东省人民医院 广东省心血管病研究所
尽管近年来CTO在病理生理基础、专用器械及PCI技巧等方面都取得重大进展，但其治疗成功率仍不尽人意，传统PCI治疗成功率仅为50%~70%。值得庆幸的是，专用器械不断改进，治疗经验不断丰富，特别是逆向PCI治疗CTO技术发展与进步，显著提高了CTO病变介入治疗成功率。掌握CTO的PCI技巧对提高治疗成功率意义重大，治疗技巧主要包含以下几个方面。
有效应对桡动脉痉挛
在CTO病变经桡动脉PCI过程中，有效应对桡动脉痉挛，是治疗成功的第一层保障。通常，桡动脉近段靠近肱动脉处，痉挛处理比较困难，硝酸甘油、维拉帕米等药物常难以作用至痉挛部位，深呼吸、镇静剂等也难奏效。我们经验显示，应用字母导管技术，在6F指引导管内套入5F 125 cm的VERT导管，使其先通过痉挛部位，然后跟进6F指引导管，能确保指引导管达到治疗的冠状动脉。切忌粗暴操作与强行推入；同时，旋转指引导管时应在指引导管达到冠状动脉口平面时开始操作，有助于减少旋转操作。
合理选择指引导管
由于经桡动脉途径弯曲大，与股动脉途径相比支撑力相对较差，反复更换导管易引起桡动脉痉挛，故选择合适的指引导管非常重要。合理选择内腔大、支撑力强、同轴性好的指引导管是CTO等复杂病变PCI成功的重要前提。原则上，左冠状动脉病变常选用XB、EBU、AL等指引导管；右冠状动脉病变多选用JR、AL、MAC等指引导管，少数情况下可选用XB、RCA等指引导管。所有冠状动脉病变的介入治疗选择指引导管时，必须根据冠状动脉开口的走形和主动脉形态谨慎操作，确保指引导管与冠状动脉保持同轴。大多数情况下，特别适合左侧冠状动脉者，则不太适合右侧冠状动脉；反之亦然。
经桡动脉逆向PCI的发展与应用
近年来，通过冠状动脉之间的侧支循环逆向PCI技术顺利开展，使得正向导丝不能通过的病变经逆向导丝通过侧支循环得到治疗。在日本，多经双股动脉途径行逆向PCI；在中国，则多采用穿刺股动脉途径为逆向导丝途径，以桡动脉途径为正向途径。此外，与股动脉途径相比，经桡动脉逆向PCI的出血并发症少、假性动脉瘤及动静脉瘘发生率低。因此，对出血并发症高危患者、腹主动脉/髂动脉/股动脉闭塞或严重弯曲者及肥胖患者、部分心功能不全患者、合并其他系统疾病不宜或不能长期卧床者以及老年冠心病患者，均可考虑应用经桡动脉逆向PCI。
对侧冠状动脉造影
我们探索研究后发现，在单侧桡动脉穿刺情况下，CTO PCI时行对侧冠状动脉造影（简称BASiRalA法），对PCI治疗成败至关重要。我们报道的新方法，能在不增加穿刺点情况下，应用微导管从指引导管中送入对侧冠状动脉，行超选择造影，以清楚显示对侧远端血管。具体操作是，桡动脉穿刺成功后，使用6F指引导管达到CTO所在血管，在导丝通过CTO病变后确认导丝是否在真腔后，进行对侧造影。经6F指引导管将Finecross微导管送至前端，然后将指引导管撤至主动脉内的冠状动脉开口附近，从微导管送入Runthrough等软导丝，并将导丝送至对侧冠状动脉中远段，顺着导丝送入微导管，进行选择性冠状动脉造影，以观察侧支循环情况，从而判断对侧导丝是否在真腔内。
球囊无法通过的病变处理技巧
对球囊无法通过的病变，可采用Tornus导管、Corsair导管、锚定技术等。虽然有专家担心旋磨导丝无法通过CTO，目前，最有效和可靠的方法仍是旋磨技术，其能顺利处理球囊无法通过的严重钙化CTO，导丝通过一次后，旋磨导丝即有很大机会可顺利通过。自2009年以来，我们使用旋磨技术治疗CTO病例近30例，无一失败。我们的经验提示，操作旋磨导丝时，必须先用常规CTO导丝预先通过病变，然后耐心仔细操作。